Anh hưởng của thuốc ức chế men chuyển Ramipril trên các biến cố tim mạch ở bệnh nhân nguy cơ cao | Tim mạch học

Nhóm nghiên cứu Heart Outcomes
Prevention Evaluation (HOPE)

TÓM TẮT

Bối cảnh

Bạn đang đọc: Anh hưởng của thuốc ức chế men chuyển Ramipril trên các biến cố tim mạch ở bệnh nhân nguy cơ cao | Tim mạch học

Thuốc ức chế men chuyển ( ƯCMC ) cải tổ những kết cục trên bệnh nhân rối loạn công dụng thất trái, bất luận có suy tim hay không. Chứng tôi đã nhìn nhận vai trò của một thuốc ƯCMC, ramipril, trên bệnh nhân có rủi ro tiềm ẩn cao tai biến tim mạch nhưng không có rối loạn tính năng thấy trái hay suy tim .

Phương pháp

Tổng cộng 9297 bệnh nhân rủi ro tiềm ẩn cao ( 55 tuổi trở lên ) có bằng chứng bệnh mạch máu hoặc đái tháo đường cộng với một yếu tố nguy cơ tim mạch khác và họ không biết là có phân suất tống máu thấp hoặc suy tim, được phân lô ngẫu nhiên để dùng ramipril ( 10 mg uống mỗi ngày một lần ) hoặc dùng giả dược giống hệt trong một thời hạn trung bình là 5 năm. Kết cục chính là phối hợp gồm nhồi máu cơ tim, đột quỵ hoặc chết do nguyên do tim mạch. Nghiên cứu có phong cách thiết kế giai thừa 2 × 2 đánh giá cả ramipril và vitamin E. Ảnh hưởng của vitamin E được báo cáo giải trình trong một bài báo khác .

Kết quả

Có 651 bệnh nhân được phân lô ngẫu nhiên để dùng ramipril ( 14,0 % ) đạt kết điểm nhìn nhận chính, so với 826 bệnh nhân ở nhóm dùng giả dược ( 17,8 % ) ( rủi ro tiềm ẩn tương đối 0,78 ; khoảng chừng đáng tin cậy [ KTC ] 95 % : 0,70 đến 0,86 ; P < 0,001 ). Điều trị với ramipril đã làm giảm tỉ lệ chết do nguyên do tim mạch ( 6,1 %, so với 8,1 % ở nhóm giả dược ; rủi ro tiềm ẩn tương đối 0,74 ; P < 0,001 ), nhồi máu cơ tim ( 9,9 % so với 12,3 % ; rủi ro tiềm ẩn tương đối 0,80 ; P < 0,001 ), đột quỵ ( 3,4 % so với 4,9 % ; rủi ro tiềm ẩn tương đối 0,68 ; P < 0,001 ), chết do nguyên do bất kể ( 10,4 % so với 12,2 % ; rủi ro tiềm ẩn tương đối 0,84 ; P = 0,005 ), những thủ pháp tái thông mạch máu ( 16,0 % so với 18,3 % ; rủi ro tiềm ẩn tương đối 0,85 ; P = 0,002 ), ngừng tim ( 0,8 % so với 1,3 % ; rủi ro tiềm ẩn tương đối 0,63 ; P = 0,03 ), suy tim ( 9,0 % so với 11,5 % ; rủi ro tiềm ẩn tương đối 0,77 ; P < 0,001 ), và những biến chứng tương quan với đái tháo đường ( 6,4 % so với 7,6 % ; rủi ro tiềm ẩn tương đối 0,84 ; P = 0,03 ) .

Kết luận

Ramipril làm giảm có ý nghĩa tỉ lệ chết, nhồi máu cơ tim, và đột quỵ trên một phổ rộng những bệnh nhân rủi ro tiềm ẩn cao không biết là có phân suất tống máu thấp hoặc suy tim. ( N Engl J Med 2000 ; 342 : 145 – 53 ) .
* * *
Mặc dù rối loạn lipid-máu, đái tháo đường, hút thuốc và tăng huyết áp là những yếu tố rủi ro tiềm ẩn quan trọng của bệnh tim mạch, nhưng chúng không lý giải không thiếu toàn vẹn cho rủi ro tiềm ẩn. Do đó, phải nhận diện những yếu tố rủi ro tiềm ẩn khác nhằm mục đích làm giảm tử trận và biến chứng thêm nữa. Các số liệu dịch tễ học và thực nghiệm gợi ý rằng sự hoạt hóa mạng lưới hệ thống renin-angiotensin-aldosterone có vai trò quan trọng trong sự ngày càng tăng rủi ro tiềm ẩn tai biến tim mạch. 1 Thuốc ức chế men quy đổi angiotensin ( ức chế men chuyển, ƯCMC ) chẹn sự hoạt hóa mạng lưới hệ thống renin-angiotensin và hoàn toàn có thể làm chậm sự tiến triển của suy tim lẫn xơ vữa mạch máu. Trong một tổng nghiên cứu và phân tích gồm ba nghiên cứu1-3 với hơn 9000 bệnh nhân có phân suất tống máu thấp, điều trị với thuốc ƯCMC làm giảm được 23 % rủi ro tiềm ẩn nhồi máu cơ tim. Kết quả này, vốn không được công nhận thoáng rộng, độc lập với phân suất tống máu, nguyên do của suy tim, sự đồng thời sử dụng, thực trạng đái tháo đường, và huyết áp, gợi ý rằng thuốc ƯCMC hoàn toàn có thể có một vai trò trong việc đề phòng nhồi máu cơ tim trên một phổ rộng bệnh nhân, chứ không chỉ ở bệnh nhân có phân suất tống máu thấp. Thuốc ƯCMC còn hoàn toàn có thể làm giảm rủi ro tiềm ẩn đột quỵ, bằng cách hạ thấp huyết áp, và đề phòng những biến chứng tương quan với đái tháo đường. 4 Những giả thiết này cần được khẳng định chắc chắn trực tiếp trong những thử nghiệm lâm sàng tiền cứu, ngẫu nhiên .
Do đó, trên một quần thể có rủi ro tiềm ẩn cao, chứng tôi đã nhìn nhận tác động ảnh hưởng của một thuốc ƯCMC, ramipril, trong việc đề phòng kết cục chính, là một phối hợp gồm chết do nguyên do tim mạch, nhồi máu cơ tim, hoặc đột quỵ, cũng như từng kết cục riêng rẽ. Các kết cục phụ gồm có chết do nguyên do bất kể, nhu yếu tái thông mạch máu, nằm viện vì đau thắt ngực không không thay đổi hoặc suy tim, và những biến chứng tương quan với đái tháo đường. Các kết cục khác gồm đau thắt ngực trở nặng, suy tim, và đái tháo đường mới mắc .

PHƯƠNG PHÁP

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu HOPE ( Heart Outcomes Prevention Evaluation ) là một điều tra và nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, có phong cách thiết kế giai thừa 2 × 2, nhìn nhận ramipril và vitamin E trên 9541 bệnh nhân. Một nghiên cứu và điều tra phụ so sánh ramipril liều thấp ( 2,5 mg / ngày ) với liều vừa đủ ( 10 mg / ngày ) hoặc giả dược ; có 244 bệnh nhân trong mỗi nhóm. Kết quả của điều tra và nghiên cứu đối chứng giả dược với ramipril trọn liều được trình diễn dưới đây. Ảnh hưởng của vitamin E được báo cáo giải trình trong một bài khác. 5 Thiết kế điều tra và nghiên cứu đã được báo cáo giải trình trước đây6 ; tóm tắt như sau .

Bệnh nhân

Các đối tượng người tiêu dùng hợp lệ để nhận vào điều tra và nghiên cứu là nam và nữ tối thiểu 55 tuổi, có tiền sử bệnh mạch vành, đột quỵ, bệnh mạch máu ngoại biên, hoặc đái tháo đường cộng với tối thiểu một yếu tố nguy cơ tim mạch khác ( tăng huyết áp, tăng nồng độ cholesterol toàn phần, giảm nồng độ HDL cholesterol, hút thuốc lá hoặc có dẫn chứng đạm niệu vi lượng ). 6 Bệnh nhân được loại ra nếu bị suy tim, biết là có phân suất tống máu thấp ( < 0,40 ), đang dùng thuốc ƯCMC hoặc vitamin E, bị tăng huyết áp không được trấn áp hoặc có bệnh thận rõ ràng, hoặc đã bị nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ trong vòng 4 tuần trước khi điều tra và nghiên cứu mở màn. Tất cả bệnh nhân đều có giấy chấp thuận đồng ý tham gia nghiên cứu và điều tra . Trong nghiên cứu và điều tra lớn này, không hề đo tính năng thất trái ở tổng thể bệnh nhân. Thay vào đó, siêu âm tim được triển khai tại ba TT trên 496 bệnh nhân được nhận vào điều tra và nghiên cứu phụ. Trong số bệnh nhân này, 2,6 % có phân suất tống máu dưới 0,40. Sau đó, xem lại bệnh án của những bệnh nhân được ngẫu nhiên hóa cho thấy tính năng tâm thất đã được nhìn nhận trước khi ngẫu nhiên hóa ở 5193 người. Chỉ có 421 người trong số bệnh nhân này ( 8,1 % ) có phân suất tống máu thấp, và không có ai bị suy tim trước khi ngẫu nhiên hóa. Chứng tôi đã nghiên cứu và phân tích riêng 4772 bệnh nhân có dẫn chứng phân suất tống máu thông thường . Tất cả 10.576 bệnh nhân hợp lệ đều tham gia vào quy trình tiến độ làm quen ( ‘ run-in ’ ), trong đó họ được uống ramipril 2,5 mg mỗi ngày một lần trong 7 đến 10 ngày, tiếp theo là dùng giả dược giống hệt trong 10 đến 14 ngày. Có cả thảy 1035 bệnh nhân được loại ra sau đó vì không tuân thủ điều trị ( uống dưới < 80 % số viên thuốc ), công dụng phụ, nồng độ creatinin hoặc kali huyết thanh không bình thường, hoặc rút lui. Trong số 9541 bệnh nhân còn lại, 4645 người được phân ngẫu nhiên dùng ramipril 10 mg mỗi ngày một lần, 4652 người được phân ngẫu nhiên dùng giả dược, và 244 người được phân ngẫu nhiên để dùng ramipril liều thấp ( 2,5 mg / ngày ). Điều trị được dự tính lê dài 5 năm . Khi ngẫu nhiên hóa, bệnh nhân được phân lô để dùng ramipril ( hoặc giả dược giống hệt ) ở liều 2,5 mg mỗi ngày một lần trong một tuần, 5 mg / ngày trong 3 tuần tiếp nối, rồi 10 mg / ngày. Ngoài ra, tổng thể bệnh nhân được phân ngẫu nhiên để dùng vitamin E 400 IU / ngày hoặc giả dược giống hệt. Tái khám được thực thi lúc 1 tháng và 6 tháng, rồi mỗi 6 tháng sau đó. Mỗi lần khám, tích lũy những tài liệu về tai biến kết cục, sự tuân thủ điều trị, và những tính năng phụ dẫn đến ngưng dùng thuốc điều tra và nghiên cứu. Tất cả những biến cố chính và phụ đều có cứ liệu chứng tỏ và được đánh giá và thẩm định tập trung chuyên sâu với việc sử dụng những định nghĩa chuẩn hóa. 5

Tổ chức nghiên cứu

Bệnh nhân được tuyển mộ từ tháng 12/1993 đến tháng 6/1995 tại 129 TT ở Canada, 27 TT ở Hoa Kỳ, 76 TT ở 14 nước Tây Âu, 30 TT ở Argentina và Brazil, và 5 TT ở Mexico. Đề cương nghiên cứu và điều tra được ban phê duyệt ở mỗi cơ sở đồng ý chấp thuận. Nghiên cứu được tổ chức triển khai và điều phối bởi Văn phòng Dự án Hợp tác Tim mạch Canada tại Đại học McMaster ở Hamilton, Ontario. Các văn phòng phụ trợ được sắp xếp ở London, Vương quốc Anh ; Sao Paulo, Brazil ; và Rosario, Argentina. Một ban chỉ huy độc lập giám sát hàng loạt điều tra và nghiên cứu .

Kết cục

Kết cục chính của điều tra và nghiên cứu là một phối hợp gồm nhồi máu cơ tim, đột quỵ, hoặc tử trận do nguyên do tim mạch. Mỗi một kết cục này cũng được nghiên cứu và phân tích riêng. Các kết cục phụ là tử trận do nguyên do bất kể, nhu yếu tái thông mạch máu, nằm viện vì đau thắt ngực không không thay đổi hoặc suy tim, và những biến chứng tương quan với đái tháo đường ( bất kể có cần nằm viện hay không ). Các kết cục khác là đau thắt ngực trở nặng, ngừng tim ( dù cần hay không cần nằm viện ), đau thắt ngực không không thay đổi có những biến hóa trên điện tâm đồ, và sự tăng trưởng bệnh đái tháo đường. Những kết cục này được định nghĩa trong một bài báo đi kèm. 5

Phân tích thống kê

Ban đầu nghiên cứu và điều tra được phong cách thiết kế để theo dõi những đối tượng người dùng tham gia trong một thời hạn trung bình là 3,5 năm. Tuy nhiên, trước khi kết thúc quá trình này, ban chỉ huy ( những thành viên không biết bất kể tác dụng nào ) đề xuất tăng thời hạn theo dõi lên 5 năm để lý giải tác động ảnh hưởng của hiện tượng kỳ lạ trễ hoàn toàn có thể có trước khi điều trị có công dụng khá đầy đủ. Giả sử tỉ lệ biến cố là 4 % / năm trong 5 năm, chúng tôi thống kê giám sát thấy rằng nghiên cứu và điều tra cần có 9000 bệnh nhân để có độ mạnh 90 % phát hiện một mức giảm 13,5 % của rủi ro tiềm ẩn tương đối với mức sai số á hai phía là 0,05 trên cơ sở phân tích số liệu theo dự tính điều trị. Các đường cong tồn sinh được ước đạt theo giải pháp Kaplan-Meier, và những điều trị được so sánh bằng test thứ hạng log. Do phong cách thiết kế giai thừa, toàn bộ những nghiên cứu và phân tích đều được phân tầng theo sự ngẫu nhiên hóa vào lô vitamin E hoặc giả dược. Các phân tích phân nhóm được triển khai bằng những test tương tác trong quy mô hồi quy Cox. Mô hình này được dùng để ước đạt ảnh hưởng tác động của điều trị sau khi phân tầng theo sự phân lô ngẫu nhiên để dùng E hoặc giả dược tương ứng .
Một ban theo dõi số liệu và độ bảo đảm an toàn độc lập đã theo dõi quá trình của toàn bộ những góc nhìn của điều tra và nghiên cứu. Dự kiến sẽ có bốn nghiên cứu và phân tích giữa kỳ chính thức. Hạn kỳ theo dõi thống kê cho thấy ramipril có một ảnh hưởng tác động có lợi là sự độc lạ giữa những nhóm về kết cục chính là 4 ĐLC trong nửa đầu của nghiên cứu và điều tra và 3 ĐLC trong nửa sau. Các hạn kỳ tương ứng cho thấy ramipril có tác động ảnh hưởng có hại lần lượt là 3 ĐLC và 2 ĐLC. Ngày 22/3/1999, ban theo dõi ý kiến đề nghị chấm hết nghiên cứu và điều tra vì có vật chứng rõ ràng về tác động ảnh hưởng có lợi của ramipril ( đồng điệu ở những hạn kỳ theo dõi trong hai báo cáo giải trình liên tục ). Đến lúc đó, số liệu rủi ro tiềm ẩn tương đối của kết cục chính giảm được 20 % ( khoảng chừng an toàn và đáng tin cậy [ KTC ] 95 % : 12 % đến 28 % ; thống kê z : – 4,5 ; P < 0,001 ). Kết quả điều tra và nghiên cứu được bật mý cho những tác giả điều tra và nghiên cứu ở hai cuộc họp được tổ chức triển khai ngày 17/4 và 24/4/1999. Mốc thời hạn so với tổng thể những biến cố được đưa vào nghiên cứu và phân tích chính được ấn định là ngày 15/4/1999, và lần khám sau cùng được sắp xếp sẽ hoàn tất vào ngày 30/6/1999. Tình trạng sống chết được xác nhận ở 9535 trong số 9541 bệnh nhân được ngẫu nhiên hóa ( 99,9 % ) khi kết thúc nghiên cứu và điều tra .

KẾT QUẢ

Đặc điểm của bệnh nhân

Các đặc trưng ban đầu của 9297 bệnh nhân được ngẫu nhiên hóa được trình bày trong Bảng 1. Có 2480 đối tượng nữ, 5128 bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên, 8162 người có bệnh tim mạch, 4355 người bị tăng huyết áp, và 3577 người bị đái tháo đường.

Sự tuân trị

Trong số bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào nhóm ramipril, 87,4 % dùng ramipril hoặc một thuốc ƯCMC biết rõ tên khi tái khám sau 1 năm, 85,0 % dùng thuốc như vậy sau 2 năm, 82,2 % sau 3 năm, 75,1 % sau 4 năm, và 78,8 % dùng thuốc như thế ở lần tái khám sau cuối. Tỉ lệ bệnh nhân dùng ramipril 10 mg / ngày là 82,9 % sau 1 năm, 74,6 % sau 2 năm, 70,9 % sau 3 năm, 62,4 % sau 4 năm, và 65,0 % ở lần khám ở đầu cuối. Trong số bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào nhóm giả dược, 3,4 % dùng một thuốc ƯCMC khi tái khám sau 1 năm, 6,0 % sau 2 năm, 8,1 % sau 3 năm, 10,8 % sau 4 năm, và 12,3 % sau 5 năm. Những nguyên do phổ cập nhất của việc ngưng điều trị được liệt kê trong Bảng 2. Nhóm ramipril có nhiều bệnh nhân ngưng điều trị hơn nhóm giả dược vì ho ( 7,3 % so với 1,8 % ) hoặt hạ huyết áp hay chóng mặt ( 1,9 % so với 1,5 % ). Trái lại, nhóm giả dược có nhiều bệnh nhân ngưng điều trị hơn nhóm ramipril vì tăng huyết áp không trấn áp được ( 3,9 % so với 2,3 % ) hoặc vì một biến cố lâm sàng – một kết cục chính hoặc phụ ( 8,9 % so với 6,6 % ). Tỉ lệ bệnh nhân dùng thuốc ƯCMC không phải thuốc nghiên cứu và điều tra vì suy tim là 5,4 % ở nhóm ramipril và 7,2 % ở nhóm giả dược ; tỉ lệ dùng thuốc như vậy vì protein-niệu, theo thứ tự ở hai nhóm, là 1,3 % và 1,3 %, và để trấn áp tăng huyết áp là 4,8 % và 6.4 %. Tỉ lệ dùng thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II công khai minh bạch tên thuốc ở hai nhóm đều thấp ( 1,6 % ở nhóm ramipril và 1,8 % ở nhóm giả dược ), nhưng nguyên do sử dụng thuốc này tương tự như như nguyên do dùng thuốc ƯCMC .

Huyết áp

Huyết áp trung bình lúc vào là 139 / 79 mm Hg ở cả hai nhóm. Huyết áp trung bình sau một tháng là 133 / 76 mm Hg ở nhóm ramipril và 137 / 78 mm Hg ở nhóm giả dược, sau 2 năm, theo thứ tự, là 135 / 76 mm Hg và 138 / 78 mm Hg, và là 136 / 76 mm Hg và 139 / 77 mm Hg, theo thứ tự, khi kết thúc nghiên cứu và điều tra .

Các kết cục chính và chết do nguyên nhân bất kỳ

Tổng cộng có 651 bệnh nhân ở nhóm ramipril ( 14,0 % ) tử trận vì nguyên do tim mạch hoặc bị nhồi máu cơ tim hay đột quỵ, so với 826 bệnh nhân ở nhóm giả dược ( 17,8 % ; rủi ro tiềm ẩn tương đối 0,78 ; KTC 95 % : 0,70 đến 0,86 ; P < 0,001 ) ( Hình 1 và Bảng 3 ). Điều trị với ramipril cũng làm giảm rủi ro tiềm ẩn của kết cục chính trên bệnh nhân dùng vitamin E ( kết điểm xảy ra ở 338 bệnh nhân dùng cả hai thuốc, so với 421 bệnh nhân chỉ dùng một mình vitamin E ; rủi ro tiềm ẩn tương đối 0,79 ; P = 0,001 ) hoặc giả dược tương ứng ( kết điểm xảy ra ở 313 bệnh nhân dùng ramipril và giả dược của vitamin E, so với 405 bệnh nhân chỉ dùng một mình giả dược vitamin E ; rủi ro tiềm ẩn tương đối 0,76 ; P < 0,001 ; P = 0,79 so với phép so sánh hai rủi ro tiềm ẩn tương đối ). Ngoài ra, rủi ro tiềm ẩn cũng giảm có ý nghĩa khi nghiên cứu và phân tích riêng từng kết điểm này : 282 bệnh nhân ở nhóm ramipril tử trận vì nguyên do tim mạch, so với 377 bệnh nhân ở nhóm giả dược ( rủi ro tiềm ẩn tương đối 0,74 ; KTC 95 % : 0,64 đến 0,87 ; P < 0,001 ) ; 459 bệnh nhân ở nhóm ramipril bị nhồi máu cơ tim, so với 570 bệnh nhân ở nhóm giả dược ( rủi ro tiềm ẩn tương đối 0,80 ; KTC 95 % : 0,70 đến 0,90 ; P < 0,001 ) ; và 156 bệnh nhân ở nhóm ramipril bị đột quỵ, so với 226 bệnh nhân ở nhóm giả dược ( rủi ro tiềm ẩn tương đối 0,68 ; KTC 95 % : 0,56 đến 0,84 ; P < 0,001 ). Nguy cơ tử trận do nguyên do bất kể cũng giảm có ý nghĩa khi điều trị với ramipril ( rủi ro tiềm ẩn tương đối 0,84 ; KTC 95 % : 0,75 đến 0,95 ; P = 0,005 ) .

Các kết cục phụ và kết cục khác

Xem thêm: Mẫu bảng đánh giá công chức cuối năm 2022 mới nhất

Số bệnh nhân phải tái thông mạch máu ở nhóm ramipril ít hơn một cách có ý nghĩa so với nhóm giả dược ( 742 so với 852 ; rủi ro tiềm ẩn tương đối 0,85 ; P = 0,002 ), và số nằm viện vì suy tim ở nhóm ramipril có xu thế thấp hơn ( 141 so với 160 ; rủi ro tiềm ẩn tương đối 0,88 ; P = 0,25 ) ( Bảng 4 ). Tuy nhiên, điều trị với ramipril không có tác động ảnh hưởng nào trên năng lực nằm viện vì đau thắt ngực. Ngoài ra, nhóm ramipril cũng ít hơn một cách có ý nghĩa so với nhóm giả dược về số bệnh nhân có bị ngừng tim ( 37 so với 59 ; rủi ro tiềm ẩn tương đối 0,62 ; P = 0,02 ), đau thắt ngực trở nặng ( 1107 so với 1220 ; rủi ro tiềm ẩn tương đối 0,89 ; P = 0,004 ), suy tim ( 417 so với 535 ; rủi ro tiềm ẩn tương đối 0,77 ; P < 0,001 ), chẩn đoán đái tháo đường mới ( 102 so với 155 ; rủi ro tiềm ẩn tương đối 0,66 ; P < 0,001 ), hoặc những biến chứng tương quan với đái tháo đường ( 299 so với 354 ; rủi ro tiềm ẩn tương đối 0,84 ; P = 0,03 ) .

Phân tích phân nhóm

Ảnh hưởng có lợi của điều trị ramipril trên kết cục phối hợp được nhận thấy đồng nhất trên những phân nhóm được lao lý trước sau đây : bệnh nhân đái tháo đường và bệnh nhân không đái tháo đường, phụ nữ và phái mạnh, bệnh nhân có bằng chứng bệnh tim mạch và bệnh nhân không có dẫn chứng này, bệnh nhân dưới 65 tuổi và bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên, bệnh nhân tăng huyết áp lúc khởi đầu và bệnh nhân không tăng huyết áp, và bệnh nhân có đạm niệu vi thể và bệnh nhân không có đạm niệu ( Hình 2 ). Ngoài ra, ramipril có một quyền lợi rõ ràng trên bệnh nhân có bằng chứng bệnh mạch vành lúc khởi đầu và bệnh nhân không có vật chứng này, trên bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim và bệnh nhân không có tiền sử như vậy, và trên bệnh nhân có phân suất tống máu # 0,40 ( 332 trên 2379 bệnh nhân ở nhóm ramipril đạt kết điểm này, so với 451 trên 2393 bệnh nhân ở nhóm giả dược ; rủi ro tiềm ẩn tương đối 0,73 ; KTC 95 % : 0,63 đến 0,84 ; P < 0,001 ). Lợi ích cũng được nhận thấy mặc dầu bệnh nhân có dùng hay không dùng aspirin hoặc những thuốc kháng tiểu cầu khác, thuốc chẹn bêta, thuốc hạ lipid, hoặc những thuốc chống tăng áp khi ngẫu nhiên hóa .

Xu hướng qua thời gian

Mức giảm rủi ro tiềm ẩn của kết cục phối hợp với liệu pháp ramipril được thấy rõ trong vòng một năm sau khi ngẫu nhiên hóa ( 169 ở nhóm ramipril đạt đến kết điểm, so với 198 bệnh nhân ở nhóm giả dược ; rủi ro tiềm ẩn tương đối 0,85 ; KTC 95 % : 0,70 đến 1,05 ) và tỏ ra có ý nghĩa sau 2 năm ( 326 so với 398 bệnh nhân ; rủi ro tiềm ẩn tương đối 0,82 ; KTC 95 % : 0,70 đến 0,94 ). Nguy cơ tương đối là 0,78 trong năm thứ hai, 0,73 trong năm thứ ba, và 0,74 trong năm thứ tư, khi phân tích số liệu về bệnh nhân còn sống đến cuối năm trước .

BÀN LUẬN

Kết quả của chúng tôi cho thấy ramipril, một thuốc ƯCMC, tỏ ra có lợi trên một phổ rộng bệnh nhân không có dẫn chứng rối loạn tính năng tâm thu thất trái hoặc suy tim, có rủi ro tiềm ẩn cao gặp tai biến tim mạch. Điều trị với ramipril làm giảm tỉ lệ chết, nhồi máu cơ tim, đột quỵ, tái thông mạch vành, ngừng tim, và suy tim cũng như rủi ro tiềm ẩn về những biến chứng tương quan với đái tháo đường hoặc bản thân bệnh đái tháo đường .
Kết quả của chúng tôi chỉ ra rằng phổ bệnh nhân được hưởng lợi từ điều trị với thuốc ƯCMC là khá rộng và bổ trợ cho những điều tra và nghiên cứu trước đây trên bệnh nhân có phân suất tống máu thấp3 hoặc suy tim và nhồi máu cơ tim cấp. 7 Cơ sở lý luận của nghiên cứu và điều tra của chúng tôi là sự ức chế enzym quy đổi angiotensin sẽ ngăn ngừa những biến cố tương quan với thiếu máu cục bộ và xơ vữa mạch máu, bên cạnh những biến cố tương quan với suy tim và rối loạn công dụng thất trái ( mặc dầu bệnh nhân có hai thực trạng bệnh lý này được loại ra khỏi điều tra và nghiên cứu ). Do đó, chúng tôi đã thu nhận một phổ rộng bệnh nhân có bất kể biểu lộ nào của bệnh mạch vành ( ví dụ tiền sử nhồi máu cơ tim hoặc tái thông mạch máu, đau thắt ngực không không thay đổi, hoặc đau thắt ngực không thay đổi ), tiền sử bệnh mạch máu não hoặc bệnh mạch máu ngoại biên, hoặc đái tháo đường cộng thêm một yếu tố nguy cơ tim mạch, và ramipril tỏ ra có lợi trong tổng thể những phân nhóm này .
Trong điều tra và nghiên cứu của chúng tôi có 3577 bệnh nhân bị đái tháo đường, 1135 người trong số đó không có bộc lộ lâm sàng nào của bệnh tim mạch, và tỉ lệ tai biến ở nhóm này giao động băng phân nửa tỉ lệ ở những bệnh nhân khác ( 10,2 % so với 18,7 % ). Mặc dù vậy, nhìn chung điều trị với vẫn có lợi trên bệnh nhân đái tháo đường .
Về mặt kết cục chính, biên độ quyền lợi của điều trị với ramipril ít ra cũng to lớn như đã thấy với những giải pháp dự trữ cấp hai khác, như điều trị với thuốc chẹn bêta, 8 aspirin, 9 và thuốc hạ lipid, 10 trong thời hạn bốn năm điều trị. Ngoài ra, những tỉ lệ tái thông mạch máu, suy tim, biến chứng tương quan với đái tháo đường, và những trường hợp đái tháo đường mới cũng giảm. Sự phân phối nhanh gọn và bền vững và kiên cố với ramipril và sự tách biệt tiếp nối trong hiệu quả giữa nhóm ramipril và nhóm giả dược chứng tỏ rằng điều trị dài ngày hơn thậm chí còn còn đem lại tác dụng tốt hơn. Ramipril củng được dung nạp tốt .

Lợi ích của ramipril được nhận thấy trên bệnh nhân đã dùng một số ít điều trị có hiệu suất cao, như aspirin, thuốc chẹn bêta, và thuốc hạ lipid, chứng tỏ rằng sự ức chế men quy đổi angiotensin là một tiếp cận cộng thêm để đề phòng những biến chứng xơ vữa huyết khối. Chỉ một phần nhỏ quyền lợi hoàn toàn có thể quy cho mức giảm huyết áp, vì đa phần bệnh nhân không bị tăng huyết áp từ lúc bắt đầu ( theo những định nghĩa thường thì ) và mức giảm trung bình của huyết áp khi điều trị là cực nhỏ ( 3/2 mm Hg ). Mức giảm 2 mm Hg trong huyết áp tâm trương là sự lý giải tốt nhất cho khoảng chừng 40 % mức giảm của tỉ lệ đột quỵ và khoảng chừng một phần tư mức giảm của tỉ lệ nhồi máu cơ tim. 11 Tuy nhiên, tác dụng của những nghiên cứu và điều tra gần đây, như điều tra và nghiên cứu HOT ( Hypertension Optimal Treatment ), 12 gợi ý rằng trên bệnh nhân có rủi ro tiềm ẩn cao ( ví dụ bệnh nhân đái tháo đường ), việc hạ thấp huyết áp tỏ ra có lợi ngay cả khi huyết áp vẫn ở trong số lượng giới hạn ‘ thông thường ’. Hơn nữa, gần đây khi nghiên cứu và phân tích lại số liệu huyết áp 20 năm từ Nghiên cứu Tim Framingham13 gợi ý rằng mức độ quyền lợi được mong đợi từ việc giảm huyết áp đã được nhìn nhận chưa đúng múc. Tuy vậy, rất hoàn toàn có thể thuốc ƯCMC có những cơ chế tác động trực tiếp cộng thêm quan trọng trên tim hoặc trên mạch máu. Những chính sách này gồm có những tính năng trực tiếp của angiotensin II trên sự co mạch, 1 sự tăng sinh tế bào cơ trơn mạch máu, 1 và vỡ mảng xơ14 ; cải tổ tính năng nội mô1 ; làm giảm phì đại thất trái ; và tăng cường tiêu fibrin. 1
Chúng tôi cũng nhận thấy giảm xuất độ suy tim trên bệnh nhân không có dẫn chứng rối loạn tính năng tâm thu thất trái. Những số liệu này bổ trợ cho số liệu của một điều tra và nghiên cứu trên bệnh nhân có phân suất tống máu thấp15 và những nghiên cứu và điều tra trên bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim, 1-3, 7,16,17 chứng tỏ rằng điều trị với thuốc ƯCMC ngăn ngừa được suy tim, và những nghiên cứu và điều tra trên bệnh nhân có vật chứng phân suất tống máu thấp và suy tim cho thấy thuốc ƯCMC làm giảm tỉ lệ nằm viện vì suy tim. 17 Những hiệu quả đó và hiệu quả của chúng tôi gợi ý rằng thuốc ƯCMC sẽ có lợi cho bệnh nhân có rủi ro tiềm ẩn cao suy tim, bất kể mức độ rối loạn tính năng thất trái. Chúng tôi tin rằng việc thu nhận những bệnh nhân có phân suất tống máu thấp không chẩn đoán ra ảnh hưởng tác động rất nhỏ đến tác dụng của chúng tôi, vì một nghiên cứu và điều tra phân nhóm lớn gồm 496 được lần lượt nhận vào ba TT cho thấy chỉ có 2,6 % số bệnh nhân có phân suất tống máu dưới 0,40, việc xem lại tổng lực những bệnh án chỉ phát hiện được 8,1 % số bệnh nhân có phân suất tống máu thấp trước khi ngẫu nhiên hóa, và điều trị rõ ràng là có lợi trong phân nhóm gồm 4772 bệnh nhân có vật chứng bảo toàn tính năng thất trái ( rủi ro tiềm ẩn tương đối 0,73 ; KTC 95 % : 0,63 đến 0,84 ; P < 0,001 ) và trên bệnh nhân không có tiền sử nhồi máu cơ tim ( rủi ro tiềm ẩn tương đối 0,77 ; KTC 95 % : 0,65 đến 0,91 ; P = 0,002 ) . Chúng tôi nhận thấy xuất độ những biến chứng tương quan với đái tháo đường và những trường hợp đái tháo đường mới mắc đã giảm đáng kể. Những tác động ảnh hưởng này hoàn toàn có thể là do độ nhạy insulin được cải tổ, giảm thanh thải insulin ở gan, tính năng kháng viêm, lưu lượng máu đến tuyến tụy được cải tổ, 18 hoặc tác động ảnh hưởng trên mỡ bụng. 19 Những tác dụng này cũng tương thích với tác dụng của điều tra và nghiên cứu CAPP ( Captopril Prevention Project ) 20 gần đây cho thấy tỉ lệ đái tháo đường mới được chẩn đoán trên bệnh nhân được phân ngẫu nhiên để dùng captopril thấp hơn so với tỉ lệ trên bệnh nhân được phân vào nhóm dùng thuốc lợi tiểu hoặc thuốc chẹn bêta, và tương thích với hiệu quả của những nghiên cứu và điều tra khác báo cáo giải trình rằng điều trị với thuốc ƯCMC làm chậm sự tiến triển của bệnh thận trên bệnh nhân đái tháo đường týp 221 cũng như bệnh nhân không đái tháo đường. 22 Kết quả của chúng tôi chứng tỏ rõ rằng ramipril, một thuốc ƯCMC có công dụng dài, làm giảm tỉ lệ chết, nhồi máu cơ tim, đột quỵ, tái thông mạch máu, ngừng tim, suy tim, những biến chứng tương quan với đái tháo đường, và những trường hợp đái tháo đường mới trên một phổ rộng bệnh nhân rủi ro tiềm ẩn cao. Điều trị 1000 bệnh nhân với ramipril trong bốn năm đề phòng được khoảng chừng 150 tai biến ở khoảng chừng 70 bệnh nhân .

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Lonn EM, Yusuf S, Jha P, et al. Emerging role of angiotensin-converting enzyme inhibitors in cardiac and vascular protection Circulation 1994 ; 90 : 2056 – 69 .
2. Yusuf S, Pepine CJ, Garces C, et al. Effect of enalapril on myocardial infarction and unstable angina in patients with low ejection fractions. Lancet 1992 ; 340 : 1173 – 8 .
3. Pfeffer MA, Braunwald E, Moy. LA, et al. Effect of captopril on mortality and morbidity in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction : results of the Survival and Ventricular Enlargement trial. N Engl J Med 1992 ; 327 : 669 – 77 .
4. Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP, Rohde RD. The effect of angiotensin converting Đenzyme inhibition on diabetic nephropathy. N Engl J Med 1993 ; 329 : 1456 – 62. [ Erratum, N Engl J Med 1993 ; 330 : 152. ]
5. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Vitamin E supplementation and cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med 2000 ; 342 : 154 – 60 .
6. The HOPE Study Investigators. The HOPE ( Heart Outcomes Prevention Evaluation ) Study : the design of a large, simple randomized trial of an angiotensin-converting enzyme inhibitor ( ramipril ) and vitamin E in patients at high risk of cardiovascular events. Can J Cardiol 1996 ; 12 : 127 – 37 .
7. The Acute Infarction Ramipril Efficacy ( AIRE ) Study Investigators. Effect of ramipril on mortality and morbidity of survivors of acute myocardial infarction with clinical evidence of heart failure. Lancet 1993 ; 342 : 821 – 8 .
8. Yusuf S, Peto R, Lewis J, Collins R, Sleight P. Beta blockade during and after myocardial infarction : an overview of the randomized trials. Prog Cardiovasc Dis 1985 ; 27 : 335 – 71 .
9. Antiplatelet TrialistsÕ Collaboration. Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapy. I. Prevention of death, myocardial infarction, and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of patients. BMJ 1994 ; 308 : 81-106. [ Erratum, BMJ 1994 ; 308 : 1540. ]
10. Law M. Lipids and cardiovascular disease. In : Yusuf S, Cairns JA, Camm AJ, Fallen EL, Gersh BJ, eds. Evidence based cardiology. London : BMJ Books, 1998 : 191 – 205 .
11. Collins R, Peto R, MacMahon S, et al. Blood pressure, stroke and coronary heart disease. 2. Short-term reductions in blood pressure : overview of randomised drug trials in their epidemiological context. Lancet 1990 ; 335 : 827 – 38 .
12. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension : principal results of the Hypertension Optimal Treatment ( HOT ) randomised trial. Lancet 1998 ; 351 : 1755 – 62 .
13. Clarke R, Shipley M, Lewington S, et al. Underestimation of risk associations due to regression dilution in long-term follow-up of prospective studies. Am J Epidemiol 1999 ; 150 : 341 – 53 .
14. Schieffer B, Schieffer E, Hilfiker-Kleiner D, et al. Expression of angiotensin II and interleukin 6 in human coronary atherosclerotic plaques : potential implications for inflammation and plaque instability. Circulation ( in press ) .
15. The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on mortality and the development of heart failure in asymptomatic patients with reduced left ventricular ejection fractions. N Engl J Med 1992 ; 327 : 685 – 91. [ Erratum, N Engl J Med 1992 ; 327 : 1768. ]
16. K ¿ ber L, Torp-Pedersen C, Carlsen JE, et al. A clinical trial of the angiotensin-converting enzyme inhibitor trandolapril in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med 1995 ; 333 : 1670 – 6 .
17. Garg R, Yusuf S. Overview of randomized trials of angiotensin-converting enzyme inhibitors on mortality and morbidity in patients with heart failure. JAMA 1995 ; 273 : 1450 – 6. [ Erratum, JAMA 1995 ; 274 : 462. ]
18. Carlsson PO, Berne C, Jansson L. Angiotensin II and the endocrine pancreas : effects on islet blood flow and insulin secretion in rats. Diabetologia 1998 ; 41 : 127 – 33 .

19. Engeli S, Gorzelniak K, Kreutz R, Runkel N, Distler A, Sharma AM. Co-expression of renin-angiotensin system genes in human adipose tissue. J Hypertens 1999;17:555-60.

Xem thêm: Thông tư 30/2022/TT-BTC hướng dẫn cơ chế tài chính thực hiện Đề án Nâng cao năng lực đội ngũ giảng viên, cán bộ giáo dục đại học

20. Hansson L, Lindholm LH, Niskanen L, et al. Effect of angiotensin converting enzyme inhibition compared with conventional therapy on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension : the Captopril Prevention Project ( CAPP ) randomised trial. Lancet 1999 ; 353 : 611 – 6 .
21. Ruggenenti P, Perna A, Gherardi G, Gaspari F, Benini R, Remuzzi G Renal function and requirement for dialysis in chronic nephropathy patients on long-term ramipril : REIN follow-up trial. Lancet 1998 ; 352 : 1252 – 6 .

22. Ruggenenti P, Perna A, Gherardi G, et al. Renoprotective properties of ACE-inhibition in non-diabetic nephropathies with non-nephrotic proteinuria. Lancet 1999 ; 354 : 359 – 64 .

Source: https://vh2.com.vn
Category : Đánh Giá