Tiếp cận bệnh nhân khó thở

I. ĐỊNH NGHĨA

– Khó thở là một cảm xúc chủ quan của người bệnh biểu lộ sự không tự do trong hô hấp với nhiều mức độ khác nhau, bắt nguồn từ sự tương tác của nhiều yếu tố như sinh lý, tâm ý, xã hội và môi trường tự nhiên, hoàn toàn có thể gây ra những phản ứng sinh lý và hành vi thứ phát *
– Thở là một hoạt động giải trí tự động hóa. Bình thường tất cả chúng ta không chú ý quan tâm đến hơi thở, khi chú ý quan tâm đến nhịp thở và quan tâm kiểm soát và điều chỉnh nó là đã có khó thở .

 – Khó thở là một trạng thái được bệnh nhân mô tả như:

+ Cảm giác hụt hơi
+ Hơi thở ngắn
+ Thở nhanh, không hít sâu được
+ Nặng ngực, khó hít thở …
– Khi bệnh nhân than phiền như trên thì người thầy thuốc phải xác lập xem BN có cố gắng nỗ lực triển khai động tác thở hay không .

II. NGUYÊN NHÂN – CŨNG NHƯ NGUỒN GỐC GÂY RA KHÓ THỞ

1. KHÓ THỞ LIÊN QUAN ĐẾN TIM MẠCH :

– Các nguyên do dẫn đến suy tim ( giảm tính năng tâm thu, giảm tính năng tâm trương ) : bệnh cơ tim, bệnh van tim, hội chứng mạch vành cấp .
– Rối loạn nhịp tim
– Phù phổi cấp
– Tràn dịch màng tim
– Tăng huyết áp

2. KHÓ THỞ LIÊN QUAN ĐẾN HÔ HẤP

– Tắc nghẽn đường hô hấp trên
– Bệnh phổi ùn tắc : Hen, COPD …
– Bệnh lý nhu mô : viêm phổi, bệnh phổi kẽ …
– Bệnh lý màng phổi : TDMP, TKMP …
– Bệnh mạch máu phổi

3. BỆNH LÝ THẦN KINH CƠ

– Liệt cơ
– Suy kiệt nặng, sử dụng thuốc giãn cơ, rối loạn điện giải như :
+ Hạ kali, phospho, canxi, magne máu …
– Rối loạn tính năng cơ hoành :
+ Bệnh nhân có khó thở liên tục không rõ nguyên do, khó thở tái đi tái lại và trong tiền sử có những bệnh gây tổn thương tủy sống, chấn thương cột sống cổ, những bệnh lý thần kinh cơ, những khối u trung thất, thông khí nhân tạo lê dài …
+ Dấu hiệu nổi bật nhất của liệt hàng loạt cơ hoành là tín hiệu bụng nghịch thường hay hô hấp hòn đảo

4. NGUYÊN NHÂN KHÁC

– Thiếu máu nặng :
+ Ảnh hưởng lên cả tim mạch và hô hấp
– Tâm lý : Hội chứng tăng thông khí
– Dị vật bên ngoài vào đường thở
– Béo phì

CHÚNG TA TIẾP CẬN THẾ NÀO?

III. HỎI BỆNH

1. Những điều cần chú ý (khai thác tất cả các tính chất của khó thở)

 – Hoàn cảnh xuất hiện (khởi phát):

+ Tự nhiên, sau gắng sức, khi đổi khác thời tiết
+ Khi tiếp xúc với dị nguyên
– Thời gian Open :
+ Đột ngột mới Open : OAP, Thuyên tắc phổi ( nhời máu phổi ), dị vật đường thở
+ Hay đã có nhiều tháng, nhiều năm : Suy tim mạn, tràn dịch màng ngoài tim, TDMP
– Đặc điểm :
+ Từng cơn hay liên tục tăng dần
+ Khó thở thì hô hấp nào
Hít vào : Hẹp hay ùn tắc đường hô hấp trên
Thở ra : Hẹp hay ùn tắc đường hô hấp dưới
Hai thì : Suy tim, phù phổi cấp thường hay gặp
– Liên quan gắng sức hay không
+ Gắng sức khó thở nhiều hơn nghỉ do tim mạch
+ Gắng sức “ quên ” khó thở là do rối loạn tính năng nhiều hơn
– Liên qua đến tư thế
+ Trong suy tim thì khi bệnh nhân ngồi hay đứng thì dễ thở hơn
+ BN U nhầy nhĩ trái thì khó thở khi ngồi hoặc đứng, nằm dễ thở hơn
– Mức độ khó thở
+ Xem bảng
– Các tín hiệu đi kèm
+ Hồi hộp, đau ngực, buồn nôn, sốt. phù chi hay body toàn thân …
– Các yếu tố làm giảm
+ Nghỉ ngơi
+ Thuốc : lợi tiểu, trợ tim, dãn phế quản …

2. Hỏi tiền sử :

– Bản thân :
+ Các yếu tố rủi ro tiềm ẩn
+ Các bệnh lý nội khoa đã mắc
+ Các bệnh lý ngoại khoa, chấn thương, can thiệp thủ pháp
– Gia đình

IV. KHÁM LÂM SÀNG

1. Những điều cần chú ý:

– Đánh giá bệnh nhân khó thở đặc biệt quan trọng về ý thức của bệnh nhân
– Đếm nhịp thở, xác lập kiểu thở
– Phát hiện những tín hiệu của suy hô hấp : tim và nhịp tim, co kéo những cơ hô hấp phụ
– Khám tỉ mỉ phát hiện những tín hiệu thực thể về tim mạch, hô hấp, thần kinh …

2. Mức độ khó thở

 – Phân độ khó thở (theo MMRC) (The Modified Medical Research Council Dyspnea Scale – MMRC)*

 – Độ 0: chỉ khó thở khi làm việc nặng

 – Độ 1: Khó thở khi đi vội hay lên dốc thẳng

 – Độ 2: Đi chậm hơn người cùng tuổi vì khó thở hoặc đang đi phải dừng lại để thở

 – Độ 3: Khó thở sau khi đi khoảng 100m hoặc sau vài phút trên đường bằng phẳng

 – Độ 4: Khó thở khi thay quần áo hoặc không thể ra khỏi nhà vì khó thở

V. THĂM DÒ CẬN LÂM SÀNG

1. Xét nghiệm thường quy :
– XQ ngực thẳng, nghiêng
– Khí máu động mạch
– Điện tâm đồ

 – Công thức & sinh hóa máu cơ bản

2. Xét nghiệm chuyên biệt :
– X quang tim phổi thẳng

 – Chẩn đoán hình ảnh: siêu âm ngực hay bụng, siêu âm tim, CT Scan nhiều lát cắt lồng ngực

– Chức năng thông khí phổi

 – Xét nghiệm: BNP/ proBNP, CK, CK- MB, Trophonin

 Vai trò của BNP trong suy tim cấp

Ngưỡng chẩn đoán

– Nt-proBNP > 300 pg / mL và BNP > 100 pg / mL
– Định hướng BNP dưới ngưỡng được cho phép loại trừ chẩn đoán suy tim

Nguyên nhân tăng BNP dù lâm sàng không có suy tim:

– Suy thận
– Hội chứng vành cấp
– Hẹp van động mạch chủ
– Hở van 2 lá
– Bệnh cơ tim phì đại

 TÓM TẮT GIÚP ĐỊNH HƯỚNG CHẨN ĐOÁN

 THỜI GIAN XUẤT HIỆN

1. Cấp tính: đột ngột mới xuất hiện hoặc diễn biến trong vòng vài phút, bao gồm:

– Tắc động mạch phổi cấp ( kèm ho máu, trống ngực do cục huyết khối từ tĩnh mạch )
– NMCT cấp, phù phổi cấp ( tá hỏa vả mồ hôi, khò khè hầu hết thì thở ra, ran ẩm, khạc bọt hồng, đau ngực trái, tay chân lạnh )
– Chèn ép tim cấp
+ ( HA tụt, mạch nghịch – Tam chứng Beck )
+ Kết hợp ECG ( so le hay điện thế thấp )
– Tràn khí màng phổi
– Phản vệ ( phù Quincks )
– Dị vật phế quản

2. Bán cấp: diễn biến trong vòng vài giờ đến vài ngày, bao gồm:

– Hen phế quản, đợt cấp COPD, viêm phổi .
– Phù phổi, viêm cơ tim, chèn ép TM chủ trên, viêm màng ngoài tim .

3. Mạn: diễn biến trong vòng vài ngày đến vài tuần, bao gồm:

– Suy tim
– Bệnh cơ tim
– Viêm màng ngoài tim
– COPD, xơ phổi, bệnh mạch máu phổi, viêm phổi .
– Bệnh thần kinh – cơ ( loạn dưỡng cơ, viêm cột sống dinh khớp, xơ hóa cột bên, … ) .

 MỨC ĐỘ KHÓ THỞ

– Khó thở kinh hoàng
+ Cơn hen phế quản ác tính
+ TKMP áp lực đè nén
+ Tắc nghẽn đường hô hấp trên cấp tính ( phù Quincks, dị vật )
+ Tắc động mạch phổi cấp

 TRIỆU CHỨNG ĐI KÈM

1. Đau ngực:

– Đau ngực TT thường gợi ý bệnh mạch vành, tắc ĐM phổi, TKMP, tràn khí zrung thất hoặc dị vật phế quản
– Đau ngực kiểu màng phôi : viêm phổi, viêm màng phổi, tắc ĐM phổi, TKMP

2. Sốt:

Thường gợi ý một bệnh cảnh nhiễm trùng ( viêm phổi, viêm phế quản ) cần chú ý quan tâm những tín hiệu viêm long hô hấp ( hội chứng cúm ). XQ ngực là thiết yếu để xác lập

3. Tiếng khò khè, cò cử:

Gợi ý thực trạng chít hẹp đường dẫn khí ( hen phế quản, COPD, phù phổi, viêm tiểu phế quản hay dị vật phế quản )

4. Khạc đờm mạn tính:

Gợi ý COPD, giãn phế quản, xơ hóa kén, ung thư tiểu phế quản phế nang

5. Ho máu:

Gợi ý thực trạng tổn thương mạch máu ( tắc ĐM phổi, chảy máu phế nang, viêm phổi hoại tử, K phổi, nấm lao, lao phổi )

6. Yếu cơ, đau cơ:

Gợi ý những bệnh thần kinh – cơ ( loạn dưỡng cơ, xơ hóa cột bên teo cơ, hội chứng Guillain-Barre, nhiễm virus, Leptospirosis ) .

7. Dấu hiệu sinh tồn:

Mạch nhanh, HA hạ, thở nhanh : gợi ý thực trạng suy tim cấp ( do NMCT, bệnh lý ĐMC, chèn ép tim ), tắc ĐM phổi cấp, nhiễm trùng nặng / sốc
HA cao gợi ý phù phổi huyết động, hội chứng cường giáp hoặc Pheochromocytoma

8. Lo lắng quá mức:

Gợi ý khó thở do căn nguyên tâm ý ( trầm cảm, hội chứng tăng thông khí )

MỘT SỐ KHUYẾN CÁO

1. Cần xác lập diễn biến của khó thở là cấp tính hay mạn tính
2. Cần xác lập khó thở tương quan đến tim mạch hay hô hấp
3. Việc khám bệnh cụ thể và khám lâm sàng tỉ mỉ được cho phép phán đoán khoảng chừng 2/3 những nguyên do gây khó thở
4. XQ ngực là thiết yếu cho mọi trường hợp khó thở
5. BNP / proBNP có ích trong xu thế những nguyên do khó thở do tim mạch
6. Khí máu động mạch giúp nhìn nhận mức độ và phân loại suy hô hấp
Tài liệu tìm hiểu thêm
1. Approach to the patient with dyspnea. www. Uptodate. com. năm nay
2. Current Medical Diagnosis and treatment. 55 th Edition năm nay. p22-26
3. Dyspenia Mechanisms, Measurement, and Management. Third edition. By Donald A. Mahler Denis E. O ’ Donnell .
4. Harrison’s Principle of Internal Medicine. 19 th Edition năm ngoái. p243-247

5. Bệnh học nội khoa, Bộ môn nội ĐHYD Thành Phố Hồ Chí Minh, 1998. p10-14

Nhóm sinh viên Y – ĐH Y Dược Cần Thơ. BS Nguyễn Duy Khương

( Visited 21.746 times, 23 visits today )

Bài viết cùng chủ đề

Bài viết liên quan

Source: https://vh2.com.vn
Category : Startup