Cách hỏi tiền sử bệnh khi khám sức khỏe

Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi Bác sĩ chuyên khoa II Hồ Viết Lệ Diễm – Bác sĩ Nội tổng quát – Khoa Khám bệnh & Nội khoa – Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park.

Tiền sử bệnh án là một phần quan trọng của việc chẩn đoán và điều trị cho người bệnh. Cách hỏi tiền sử bệnh khi khám sức khỏe vừa là một kỹ năng, vừa là một nghệ thuật, cung cấp đầy đủ thông tin cần biết về người bệnh. Để được như vậy, người thầy thuốc cần thường xuyên trau dồi và đầy đủ kiến thức, kinh nghiệm trong thực hành thăm khám bệnh hằng ngày.

1. Tiền sử bệnh án là gì?

Tiền sử bệnh án là những thông tin xung quanh lý do đến khám bệnh của bệnh nhân. Đây là một giai đoạn quan trọng trong quy trình khám và điều trị bệnh tại bệnh viện hay bất kỳ một cơ sở y tế nào.

Quy trình hỏi tiền sử bệnh án diễn ra theo thứ tự những bước :

• Làm thủ tục cho bệnh nhân vào viện
• Khai thác bệnh sử và tiền sử bằng cách hỏi bệnh
• Khám lâm sàng
• Chỉ định các thăm dò cận lâm sàng
• Chẩn đoán và điều trị
• Kết hồ sơ cho bệnh nhân ra viện

Trong quy trình tiến độ trên, bác sĩ muốn điều trị tốt thì cần phải chẩn đoán đúng và muốn chẩn đoán đúng thì cần phải biết cách hỏi bệnh, khám bệnh đúng và nhu yếu những cận lâm sàng tương thích .Mục đích của hỏi bệnh là để phát hiện ra những triệu chứng chủ quan, hay còn gọi là triệu chứng cơ năng. Đây là những biểu lộ do chính bản thân người bệnh phân phối cho bác sĩ. Do đó, chỉ có bệnh nhân biết và cảm nhận nên bác sĩ khó nhìn nhận được có thực hay không, diễn đạt đúng hay không, mức độ nặng nhẹ thế nào. Vậy nên, để tích lũy được thông tin có tính đúng mực cao, bác sĩ cần phải rèn luyện một kỹ năng và kiến thức tiếp xúc tốt, thấu cảm tâm ý người bệnh ; đồng thời, cần biết tinh lọc thông tin đã ghi nhận được, sắp xếp và trình diễn một cách khoa học, hài hòa và hợp lý khách quan .

2. Quy trình thực hiện cách hỏi tiền sử bệnh diễn ra như thế nào?

Để việc hỏi tiền sử bệnh án thoải mái, tự nhiên và khai thác được các thông tin cần thiết cho chẩn đoán và điều trị bệnh, bác sĩ cần thực hiện quy trình hỏi tiền sử bệnh án diễn ra lần lượt theo các bước như sau:

Bước 1: Chào hỏi, giới thiệu và làm quen với bệnh nhân

Trước khi khởi đầu câu truyện, bác sĩ cần khôn khéo thiết kế xây dựng những lời chào hỏi xã giao để làm quen với bệnh nhân. Từ đó, người bệnh có được cảm xúc tin cậy, sẵn sàng chuẩn bị cung ứng những thông tin cho bác sĩ .

Thông qua những câu giao tiếp thông thường, bác sĩ có thể đưa ra những nhận định sơ lược về cuộc sống, trình độ dân trí, văn hóa, tập tục, thói quen của người bệnh. Điều này sẽ là những móc xích giúp bác sĩ đặt ra các câu hỏi phù hợp để từng bước khai thác tiền sử bệnh án một cách phù hợp.

Để triển khai được điều này, điều tiên phong là bác sĩ chào hỏi với thái độ thân thiện. Thực hiện tiếp xúc bằng lời nói ấm cúng, thân thiện, thân thiện, cả về ánh mắt và ngôn từ khung hình. Chú ý trong những sử dụng từ ngữ so với bệnh nhân thuộc dân tộc bản địa ít người, vùng sâu vùng xa .

Bước 2: Khai thác thông tin về bệnh

Việc khai thác thông tin về bệnh gồm có những thành phần sau

• Lý do vào viện:

Đây là lý do chính đáng nhất khiến người bệnh đi đến cơ sở khám chữa bệnh và yêu cầu sự trợ giúp từ phía nhân viên y tế. Trong toàn bộ phần khai thác thông tin về bệnh, lý do vào viện là nền tảng quan trọng nhất vì thông qua đó, bác sĩ sẽ định hướng các thông tin cần tiếp tục khai thác.

Bác sĩ cần biết nguyên do vào viện của người bệnh trong từng trường hợp là do người bệnh khai hay do người nhà cung ứng hoặc vì nguyên do chuyển tuyến để nhìn nhận sơ lược mức độ trầm trọng của bệnh. Lúc này, việc ghi nhận lại chẩn đoán của tuyến trước và những xử trí khởi đầu là thiết yếu .

• Bệnh sử

Bệnh sử là những diễn tiến từ lúc xảy ra những triệu chứng tiên phong của bệnh cho đến lúc nhập viện. Theo đó, bệnh sử được xem như thể một câu truyện xoay quanh nguyên do nhập viện. Lúc này, để khai thác thông tin, bác sĩ nên tạo điều kiện kèm theo để người bệnh tự do trình diễn theo ý riêng của họ. Bác sĩ hoàn toàn có thể tương hỗ bằng những câu hỏi mở, giúp xu thế hay khơi gợi những thông tin thiết yếu nhưng bảo vệ không làm gián đoạn nội dung của họ .Ngoài thực trạng bệnh nội khoa hay ngoại khoa, sự Open, đặc thù và diễn tiến của những triệu chứng, những thông tin thiết yếu trong thiết kế xây dựng bệnh sử còn có những xử trí trước khi bệnh nhân nhập viện, làm gì, uống thuốc gì và có phân phối hay không. Chính những điều này giúp bác sĩ hiểu rõ hơn về thực trạng bệnh cũng như biết được thái độ của người bệnh so với bệnh tật ; từ đó thiết kế xây dựng phương pháp hướng dẫn điều trị và tư vấn về sau. Đối với bệnh nhân đã được xử trí tại tuyến trước, những thông tin này sẽ được ghi nhận trong giấy chuyển tuyến .Trong trường hợp bệnh nhân được thăm khám sau một khoảng chừng thời hạn nằm viện và điều trị, bác sĩ khai thác bệnh sử lúc này, ngoài những việc xảy ra trước khi nhập viện, còn phải ghi nhận quy trình diễn tiến bệnh trong quy trình nằm viện và phân phối điều trị như thế nào. Trong đó, việc ghi nhận sẽ gồm có sự thuyên giảm hay làm nặng hơn của những triệu chứng, những phương pháp điều trị quan trọng và thực trạng cảm nhận hiện tại cho đến thời gian này của người bệnh .

Bước 3: Khai thác thông tin về tiền sử

Tiền sử là toàn bộ những thông tin tương quan đến người bệnh về mặt y tế của chính bản thân người bệnh, người thân trong gia đình trong mái ấm gia đình, người sống gần xung quanh và thiên nhiên và môi trường. Những thông tin này hoàn toàn có thể có hoặc không có tương quan gì đến đợt nhập viện này. Trong 1 số ít trường hợp, thông tin về tiền sử lại có mối quan hệ mật thiết, là gợi ý chẩn đoán nhanh gọn trong những trường hợp phức tạp và nguy cấp .

Đối với bản thân người bệnh, bác sĩ khai thác thông tin về tiền sử là những bệnh từng mắc và điều trị như thế nào, đáp ứng ra sao. Tiền sử của trẻ nhỏ còn bao gồm từ quá trình thai nghén và chào đời, tiêm chủng và sự phát triển thể chất, tâm thần theo lứa tuổi. Đối với phụ nữ, bác sĩ cần lưu ý về các đặc điểm sản phụ khoa như quá trình mang thai, sinh con, chu kỳ kinh nguyệt.

Đối với gia đình người bệnh, thông tin về sức khỏe của những người cùng huyết thống là rất quan trọng trong các bệnh di truyền, bệnh tự miễn, bệnh tim mạch, bệnh ác tính. Nếu có, vấn đề điều trị như thế nào, dự hậu ra sao.

Cuối cùng là những thông tin tương quan đời sống của người bệnh :

• Dịch tễ lâm sàng: Người cùng sống trong cộng đồng dân cư có mắc bệnh tương tự hay không; môi trường sống, môi trường lao động như thế nào, điều kiện vệ sinh, nước sạch, không khí, lưu hành tới vùng dịch tễ… là những thông tin bác sĩ cần khai thác, nhất là nghi ngờ bệnh truyền nhiễm.
• Lối sống: Người bệnh có lối sống, thói quen như thế nào, như việc hút thuốc, uống rượu, chất kích thích, vận động, luyện tập thể dục thể thao,… Một số chi tiết quan trọng như là yếu tố nguy cơ thì cần khai thác rõ số lượng, thời gian sử dụng.
• Kinh tế – xã hội: Những thông tin này có thể được bác sĩ nhận định gián tiếp trong quá trình thăm hỏi. Tuy nhiên, nếu bệnh lý có thể liên quan mật thiết đến các đặc điểm này của người bệnh, bác sĩ cần đặt câu hỏi trực tiếp để định hướng điều trị thích hợp và tiên lượng ngắn hạn, dài hạn.

3. Cách thức tổng hợp và trình bày tiền sử bệnh án như thế nào?

Toàn bộ các thông tin về tiền sử bệnh án mà bác sĩ khai thác được theo quy trình như trên sẽ được tổng hợp, chọn lọc, sắp xếp và trình bày bằng cách ghi chép lại trong hồ sơ bệnh lý. Đây chính là văn bản làm bằng chứng cho quá trình khai thác tiền sử bệnh án tại thời điểm hiện tại và đóng vai trò trong việc chẩn đoán, điều trị kế tiếp.

Trong một số ít trường hợp, bác sĩ hoàn toàn có thể đọc lại cho bệnh nhân nghe, hỏi thêm thông tin nếu chưa rõ ràng hay người bệnh hoàn toàn có thể cần bổ trợ thêm thông tin gì khác. Cuối cùng, bác sĩ dặn dò người bệnh hay thân nhân theo dõi bệnh liên tục, nếu có thêm thông tin hay diễn tiến bệnh độc lạ thì cần thông tin lại cho nhân viên cấp dưới y tế để kịp thời ghi nhận và xử trí .

4. Khám sức khỏe định kỳ tại Vinmec như thế nào?

Nếu như trước đây, mọi người thường chỉ gặp bác sĩ khi họ bị bệnh thì ngày nay, việc chăm sóc sức khỏe định kỳ, phòng ngừa bệnh tật một cách chủ động đang trở nên phổ biến. Điều này là nhờ vào trình độ học thức, chất lượng cuộc sống đã được nâng cao hơn và mọi người đã được trao quyền tiếp cận chủ động về sức khỏe của chính mình. Đồng thời, việc khám bệnh định kỳ, bác sĩ hỏi thăm về sức khỏe đôi khi sẽ giúp phát hiện ra bất thường mà chính bản thân chưa nhận thấy được. Từ đó, mọi người sẽ có chẩn đoán sớm, giúp điều trị bệnh sớm cũng như nhận được các lời khuyên y tế về một lối sống lành mạnh, giảm nguy cơ mắc các bệnh lý thường gặp.

Mặt khác, những bác sĩ cũng luôn đưa ra nhu yếu bệnh nhân cần được kiểm tra liên tục để giúp duy trì sức khỏe thể chất. Đây chính là tầm quan trọng của việc phòng ngừa, như một giải pháp để giảm số lượng bệnh nhân cần điều trị y tế hoặc phẫu thuật, sớm đưa ra những điều trị đúng cách nhanh gọn, tránh mọi biến chứng. Như vậy, với những dịch vụ y tế định kỳ, thăm khám và sàng lọc, mọi người sẽ có điều kiện kèm theo, thời cơ để sống lâu hơn, khỏe mạnh hơn .

Chính vì những lợi ích nêu trên, với mục tiêu chăm sóc sức khỏe toàn diện, Hệ thống Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec triển khai các gói khám sức khỏe tổng quát và thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng phù hợp với từng đối tượng. Khách hàng sẽ được bác sĩ trực tiếp khai thác tiền sử bệnh bản thân và gia đình, đo huyết áp, chỉ số khối cơ thể, khám sức khỏe, thực hiện các xét nghiệm sàng lọc cũng như các tư vấn trong từng tình huống.

Với đội ngũ bác sĩ chuyên nghiệp, trình độ cao và giàu kinh nghiệm tay nghề, cơ sở vật chất văn minh, mạng lưới hệ thống máy móc xét nghiệm tiên tiến và phát triển, tối tân, việc khám sức khỏe thể chất định kỳ tại Vinmec xứng danh là một địa chỉ khám chữa bệnh đáng tin cậy, chất lượng quý phái quốc tế của mọi người và của mọi mái ấm gia đình .

Bác sĩ Hồ Viết Lệ Diễm có hơn 10 năm công tác tại khoa Hồi sức – Phẫu thuật tim tại Bệnh viện Chợ rẫy với vị trí bác sĩ Nội tim mạch và Hồi sức mổ tim hở. Và có hơn 03 năm là bác sĩ Nội tổng quát tại Family Medical Practice TP Hồ Chí Minh. Hiện tại bác sĩ Diễm đang công tác tại khoa Khám bệnh Nội – Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park.

Để đặt lịch khám tại viện, Quý khách vui lòng bấm số

hoặc đặt lịch trực tiếp TẠI ĐÂY.
Tải và đặt lịch khám tự động trên ứng dụng MyVinmec
để được giảm ngay 20% phí khám khi đặt hẹn khám lần đầu trên toàn hệ thống Vinmec (áp dụng từ 1/8 – 31/12/2022).
Quý khách cũng có thể quản lý, theo dõi lịch và đặt hẹn
tư vấn từ xa qua video
với các bác sĩ Vinmec mọi lúc mọi nơi ngay trên ứng dụng.

Source: https://vh2.com.vn
Category : Startup