Sốt xuất huyết Dengue – Bệnh viện Quân Y 103

I. NỘI DUNG BÀI GIẢNG

1. Định nghĩa

Sốt xuất huyết Dengue là một bệnh truyền nhiễm cấp tính do vi rút Dengue gây nên. Bệnh lây theo đường máu, trung gian truyền bệnh là muỗi Aedes aegypti. Bệnh có bộc lộ lâm sàng đa phần là sốt cấp diễn, kèm theo xuất huyết ở da hoặc niêm mạc và giảm tiểu cầu ở trong máu .

2. Lịch sử nghiên cứu

Bệnh sốt Dengue được Spaniards diễn đạt lần tiên phong vào năm 1764. Căn nguyên gây bệnh là những vi rút Dengue do Ashburn và Graig phát hiện năm 1907. Năm 1953 một vụ dịch sốt xuất huyết Dengue xảy ra ở Philippin. Năm 1958 một vụ dịch tương tự xảy ra ở Thái lan, căn nguyên gây bệnh là những vi rút Dengue đã được xác lập. Do dịch ngày càng lan rộng ra những nước Đông nam á, như Việt nam năm 1958 – 1960, Singapo, Lào, Cămpuchia … và những nước Tây Thái Bình Dương trong những năm sau, tổ chức triển khai y tế thế giới ( WHO ) năm 1964 đã thống nhất tên gọi của bệnh là sốt xuất huyết Dengue .
Cho đến nay, hầu hết những nước trên quốc tế đều hoàn toàn có thể có bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue. Nhiều khu công trình nghiên cứu và điều tra về bệnh này đã được thực thi. Tuy nhiên vẫn còn nhiều yếu tố như chính sách bệnh sinh của bệnh, điều trị những thể bệnh nặng và phòng chống dịch bệnh sốt xuất huyết Dengue vẫn chưa được điều tra và nghiên cứu rất đầy đủ

3. Dịch tễ học

3.1. Mầm bệnh

Vi rút Dengue thuộc họ Flaviviridae ) vi rút Dengue có 4 typ huyết thanh : 1,2,3 và 4. Có nhân ARN, có 3 gen Protein có cấu trúc Protein C ( lõi ), Protein M ( màng ), Protein ( vỏ ) và 7 Protein không cấu trúc. Protein E có tính năng trung hoà và tương tác với những thụ thể .
Các vi rút Dengue có nhiều kháng nguyên, có kháng nguyên đặc hiệu của typ, có nhữngkháng nguyên chung của phân nhóm và nhóm. Cả 4 typ huyết thanh vi rút Dengue có phản ứng chéo nhau. Tuy nhiên kháng thể thu được sau khi nhiễm một typ huyết thanh có phản ứng dương thế nhưng không trung hoà trọn vẹn được những typ còn lại

3.2. Nguồn bệnh

Là bệnh nhân cần quan tâm những người mắc bệnh thể nhẹ ít được quản trị nên là nguồn bệnh quan trọng. Những điều tra và nghiên cứu ở Malaixia đã chứng tỏ được loài khỉ hoang dã là nguồn chứa mầm bệnh, nhưng chưa có bằng chứng bệnh lây từ khỉ sang người

3.3. Đường lây

Bệnh lây theo đường máu qua muỗi Aedes
– Muỗi hầu hết : A. aegypti ở thành thị
– Muỗi thứ yếu : A.acbopictus ở nông thôn, trong rừng A. Polynesiensis ở Nam Thái bình dương. Một số loài muỗi khác như A. Scultellaris, A. niveus, A. cooki … là trung gian truyền bệnh thứ yếu .
Aedes aegypti là muỗi vằn, có nhiều ở thành phố, thị xã, sống trong nhà và ngoài trời sinh sản thuận tiện ở những dụng cụ chứa muỗi tự tạo gần nhà. Nhiệt độ thuận tiện cho trứng muỗi tăng trưởng là trên 260 C ( 11 – 18 ngày ) ở nhiệt độ 32 – 330 C chỉ cần 4-7 ngày. Muỗi Aedes aegypti ưa đốt người, đốt dai, đốt nhiều lần đến no máu thì thôi, đốt người hầu hết vào ban ngày. Sau khi đốt no máu, muỗi đậu ở nơi tối, độ cao từ 2 m trở xuống, bay xa được 400 m

3.4. Cơ thể cảm thụ

– Các địa phương có dịch lưu hành nhiều năm, trẻ nhỏ dễ bị mắc bệnh, lứa tuổi bị bệnh có khuynh hướng ngày càng nhỏ dần .
– Địa phương lần đầu có dịch thì mọi lứa tuổi đều hoàn toàn có thể mắc bệnh
– Không khác nhau về giới tính
– Dịch sốt xuất huyết Dengue hay xảy ra vào mùa mưa, nóng. Mật độ muỗi A. aegypti cao ( ³ 1 con / nhà và ³ 50 % nhà kế cận có muỗi ) ở nước ta, dịch bệnh xuất huyết Dengue được chia thành 3 vùng .
+ Vùng 1 : Có bệnh quanh năm tăng trưởng dịch vào mùa hè thu gặp hầu hết ở trẻ nhỏ, là những vùng có nhiệt độ trên 200 C, đồng bằng sông Cửu Long, ven biển miền trung .
+ Vùng 2 : Không có bệnh vào những tháng rét, dịch Open vào những tháng mưa, nóng cả người lớn và trẻ nhỏ đều mắc bệnh, là vùng đồng bắc bộ khu 4
+ Vùng 3 : Bệnh tản phát vào những tháng mưa, nóng thường không thành dịch nặng là vùng Tây Nguyên vùng núi phía bắc

4. Cơ chế bệnh sinh và mô bệnh học:

4.1. Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế bệnh sinh sốt xuất huyết Dengue chưa được nghiên cứu và điều tra khá đầy đủ. Vi rút Dengue hoàn toàn có thể gây nhiều thể bệnh khác nhau. Hiện nay có hai giả thuyết chính :
– Giả thuyết về độc lực của vi rút, theo giả thuyết này, những týp vi rút Dengue có độc lực mạnh thì gây thể bệnh nặng có sốc có xuất huyết
– Giả thuyết về cơ địa bệnh nhân : Bệnh nhân nhiễm vi rút Dengue có xuất huyết và có sốc là do tái nhiễm vi rút Dengue khác typ và do cung ứng miễn dịch bệnh lý của khung hình ( HalStead SB ), giả thuyết này được nhiều người ủng hộ .
Người ta thấy rằng : Kháng thể so với một Serotype Dengue có phản ứng với những Serotype Dengue còn lại, nhưng không trung hoà được chúng

4.2. Sinh lý bệnh trong sốt xuất huyết Dengue: có 2 rối loạn cơ bản.

– Tăng tính thấm thành mạch : Do phản ứng kháng nguyên – kháng thể bổ thể và do vi rút Dengue sinh sản trong bạch cầu đơn nhân dẫn đến :
+ Giải phóng những chất trung gian vận mạch ( Anaphylatoxin, Histamin, Kinin, Serotonin … )
+ Kích hoạt bổ thể
+ Giải phóng Thromboplastin tổ chức triển khai
Thành mạch tăng tính thấm, dịch từ trong lòng mạch thoát ra ngoài gian bào, hậu quả là giảm khối lượng máu lưu hành, máu cô và dẫn đến sốc .
Theo Guyton khi thể tích tuần hoàn mất đi 10-15 % khung hình còn bù được, mất 20-30 % sốc xảy ra, mất 35 – 40 % huyết áp bằng 0 .
– Rối loạn đông máu trong sốt xuất huyết Dengue là do :
+ Thành mạch bị tổn thương và tăng tính thấm
+ Tiểu cầu giảm
+ Các yếu tố đông máu giảm do bị tiêu thụ vào quy trình tăng đông
+ Suy tính năng gan : Giảm tổng hợp những yếu tố đông máu, yếu tố này cần được nghiên cứu và điều tra tiếp
ở bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue hai rối loạn trên ảnh hưởng tác động lẫn nhau dẫn đến những triệu chứng lâm sàng nặng của bệnh là sốc và xuất huyết

4.3. Mô bệnh học

4.3.1. Đại thể :
Tổn thương hay gặp là xuất huyết với những mức độ khác nhau ở những cơ quan : Da tổ chức triển khai dưới da, niêm mạc đường tiêu hoá tim và gan xuất huyết não và màng não ít gặp màng phổi màng bụng chứa nhiều dịch
4.3.2. Vi thể
Thành mạch những cơ quan bị tổn thương xuất huyết, tế bào Lymphocyte và tế bào đơn nhân thâm nhiễm quanh mao mạch. Trong những mao mạch nhỏ hình thành những cục máu đông
Gan : Hoại tử tế bào gan và tế bào Kuffer. Tăng sinh bạch cầu đơn nhân và bạch cầu đa nhân trong những xoang gan, đôi lúc ở khoảng chừng cửa .

5. Diễn biến lâm sàng và cận lâm sàng bệnh sốt xuất huyết Dengue

(Theo hướng dẫn BYT 2011)

Bệnh sốt xuất huyết Dengue có bộc lộ lâm sàng phong phú, diễn biến nhanh gọn từ nhẹ đến nặng. Bệnh thường khởi phát bất ngờ đột ngột và diễn biến qua ba tiến trình : quy trình tiến độ sốt, quy trình tiến độ nguy hại và tiến trình hồi sinh .

5.1. Giai đoạn sốt

5.1.1. Lâm sàng
– Sốt cao bất ngờ đột ngột, liên tục .
– Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn .
– Da xung huyết .
– Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt .
– Nghiệm pháp dây thắt dương thế .
– Thường có chấm xuất huyết ở dưới da, chảy máu chân răng hoặc chảy máu cam .
5.1.2. Cận lâm sàng .
– Dung tích hồng cầu ( Hematocrit ) thông thường .
– Số lượng tiểu cầu thông thường hoặc giảm dần ( nhưng còn trên 100.000 / mm3 ) .
– Số lượng bạch cầu thường giảm .

5.2. Giai đoạn nguy hiểm: Thường vào ngày thứ 3-7 của bệnh

5.2.1. Lâm sàng
a ) Người bệnh hoàn toàn có thể còn sốt hoặc đã giảm sốt .
b ) Có thể có những bộc lộ sau :
– Biểu hiện thoát huyết tương do tăng tính thấm thành mạch ( thường lê dài 24-48 giờ ) :
+ Tràn dịch màng phổi, mô kẽ, màng bụng, nề mi mắt, gan to, hoàn toàn có thể đau .
+ Nếu thoát huyết tương nhiều sẽ dẫn đến sốc với những biểu hiện vật vã, bứt rứt hoặc li bì, lạnh đầu chi, da lạnh ẩm, mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt ( hiệu số huyết áp tối đa và tối thiểu ≤ 20 mmHg ), tụt huyết áp hoặc không đo được huyết áp, tiểu ít .
– Xuất huyết :
+ Xuất huyết dưới da : Nốt xuất huyết rải rác hoặc chấm xuất huyết thường ở mặt trước hai cẳng chân và mặt trong hai cánh tay, bụng, đùi, mạng sườn hoặc mảng bầm tím .
+ Xuất huyết ở niêm mạc : Chảy máu mũi, lợi, tiểu ra máu. Kinh nguyệt lê dài hoặc Open kinh sớm hơn kỳ hạn .
+ Xuất huyết nội tạng như tiêu hóa, phổi, não là biểu lộ nặng .
c ) Một số trường hợp nặng hoàn toàn có thể có bộc lộ suy tạng như viêm gan nặng, viêm não, viêm cơ tim. Những bộc lộ nặng này hoàn toàn có thể xảy ra ở một số ít người bệnh không có tín hiệu thoát huyết tương rõ hoặc không sốc .
5.2.2. Cận lâm sàng
– Hematocrit tăng so với giá trị bắt đầu của người bệnh hoặc so với giá trị trung bình của dân số ở cùng lứa tuổi .
– Số lượng tiểu cầu giảm dưới 100.000 / mm3 ( < 100 G / L ) . – Enzym AST, ALT thường tăng . – Trong trường hợp nặng hoàn toàn có thể có rối loạn đông máu . – Siêu âm hoặc xquang hoàn toàn có thể phát hiện tràn dịch màng bụng, màng phổi .

5.3. Giai đoạn hồi phục

5.3.1. Lâm sàng
Sau 24-48 giờ của quá trình nguy khốn, có hiện tượng kỳ lạ tái hấp thu dần dịch từ mô kẽ vào bên trong lòng mạch. Giai đoạn này lê dài 48-72 giờ .
– Người bệnh hết sốt, toàn trạng tốt lên, thèm ăn, huyết động không thay đổi và tiểu nhiều .
– Có thể có nhịp tim chậm và đổi khác về điện tâm đồ .
– Trong quy trình tiến độ này, nếu truyền dịch quá mức hoàn toàn có thể gây ra phù phổi hoặc suy tim .
5.3.2. Cận lâm sàng
– Hematocrit trở lại thông thường hoặc hoàn toàn có thể thấp hơn do hiện tượng kỳ lạ pha loãng máu khi dịch được tái hấp thu trở lại .
– Số lượng bạch cầu máu thường tăng lên sớm sau quy trình tiến độ hạ sốt .
– Số lượng tiểu cầu dần trở lại thông thường, muộn hơn so với số lượng bạch cầu .

6. Chẩn đoán

A. Chẩn đoán mức độ bệnh:

Bệnh sốt xuất huyết Dengue được chia làm 3 mức độ ( Theo Tổ chức Y tế Thế giới năm 2009 ) :
– Sốt xuất huyết Dengue .
– Sốt xuất huyết Dengue có tín hiệu cảnh báo nhắc nhở .
– Sốt xuất huyết Dengue nặng .

6.1. Sốt xuất huyết Dengue

a ) Lâm sàng
Sốt cao bất ngờ đột ngột, liên tục từ 2-7 ngày và có tối thiểu 2 trong những tín hiệu sau :
– Biểu hiện xuất huyết hoàn toàn có thể như nghiệm pháp dây thắt dương thế, chấm xuất huyết ở dưới da, chảy máu chân răng hoặc chảy máu cam .
– Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn .
– Da xung huyết, phát ban .
– Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt .
b ) Cận lâm sàng
– Hematocrit thông thường ( không có bộc lộ cô đặc máu ) hoặc tăng .
– Số lượng tiểu cầu thông thường hoặc hơi giảm .
– Số lượng bạch cầu thường giảm .

6.2. Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo.

Bao gồm những triệu chứng lâm sàng của sốt xuất huyết Dengue, kèm theo những tín hiệu cảnh báo nhắc nhở sau :
– Vật vã, lừ đừ, li bì .
– Đau bụng vùng gan hoặc ấn đau vùng gan .
– Gan to > 2 cm .
– Nôn – nhiều .
– Xuất huyết niêm mạc .
– Tiểu ít .
– Xét nghiệm máu :
+ Hematocrit tăng cao .
+ Tiểu cầu giảm nhanh gọn .
Nếu người bệnh có những tín hiệu cảnh báo nhắc nhở trên phải theo dõi sát mạch, huyết áp, số lượng nước tiểu, làm xét nghiệm hematocrit, tiểu cầu và có chỉ định truyền dịch kịp thời .

6.3. Sốt xuất huyết Dengue nặng

Khi người bệnh có một trong những bộc lộ sau :
– Thoát huyết tương nặng dẫn đến sốc giảm thể tích ( Sốc sốt xuất huyết Dengue ), ứ dịch ở khoang màng phổi và ổ bụng nhiều .
– Xuất huyết nặng .
– Suy tạng .
a ) Sốc sốt xuất huyết Dengue
– Suy tuần hoàn cấp, thưởng xảy ra vào ngày thứ 3-7 của bệnh, bộc lộ bởi những triệu chứng như vật vã ; bứt rứt hoặc li bì ; lạnh đầu chi, da lạnh ẩm ; mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt ( hiệu số huyết áp tối đa và tối thiểu ≤ 20 mmHg ) hoặc tụt huyết áp hoặc không đo được huyết áp ; tiểu ít .
– Sốc sốt xuất huyết Dengue được chia ra 2 mức độ để điều trị bù dịch :
+ Sốc sốt xuất huyết Dengue : Có tín hiệu suy tuần hoàn, mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt hoặc tụt, kèm theo những triệu chứng như da lạnh, ẩm, bứt rứt hoặc vật vã li bì .
+ Sốc sốt xuất huyết Dengue nặng : Sốc nặng, mạch nhỏ khó bắt, huyết áp không đo được .
– Chú ý : Trong quy trình diễn biến, bệnh hoàn toàn có thể chuyển từ mức độ nhẹ sang mức độ nặng, thế cho nên khi thăm khám cần phân độ lâm sàng để tiên lượng bệnh và có kế hoạch xử trí thích hợp .
b ) Xuất huyết nặng
– Chảy máu cam nặng ( cần nhét gạc vách mũi ), rong kinh nặng, xuất huyết trong cơ và ứng dụng, xuất huyết đường tiêu hóa và nội tạng, thường kèm theo thực trạng sốc nặng, giảm tiểu cầu, thiếu oxy mô và toan chuyển hóa hoàn toàn có thể dẫn đến suy đa phủ tạng và đông máu nội mạch nặng .
– Xuất huyết nặng cũng hoàn toàn có thể xảy ra ở người bệnh dùng những thuốc kháng viêm như acetylsalicylic acid ( aspirin ), ibuprofen hoặc dùng corticoid, tiền sử loét dạ dày, tá tràng, viêm gan mạn .
c ) Suy tạng nặng
– Suy gan cấp, men gan AST, ALT ≥ 1000 U / L .
– Suy thận cấp .
– Rối loạn tri giác ( Sốt xuất huyết thể não ) .
– Viêm cơ tim, suy tim, hoặc suy tính năng những cơ quan khác .

B. Chẩn đoán căn nguyên vi rút Dengue

a. Xét nghiệm huyết thanh
– Xét nghiệm nhanh :
+ Tìm kháng nguyên NS1 trong 5 ngày đầu của bệnh .
+ Tìm kháng thể IgM từ ngày thứ 5 trở đi .
– Xét nghiệm ELISA :
+ Tìm kháng thể IgM : xét nghiệm từ ngày thứ năm của bệnh .
+ Tìm kháng thể IgG : lấy máu 2 lần cách nhau 1 tuần tìm động lực kháng thể ( gấp 4 lần ) .
b. Xét nghiệm PCR, phân lập vi rút : Lấy máu trong quy trình tiến độ sốt ( thực thi ở những cơ sở xét nghiệm có điều kiện kèm theo ) .

C. Chẩn đoán phân biệt

– Sốt phát ban do virus
– Sốt mò .
– Sốt rét .
– Nhiễm khuẩn huyết do liên cầu lợn, não mô cầu, vi trùng gram âm, …
– Sốc nhiễm khuẩn .

– Các bệnh máu.

– Bệnh lý ổ bụng cấp, …

7. Điều trị

7.1. Điều trị sốt xuất huyết Dengue

Phần lớn những trường hợp đều được điều trị ngoại trú và theo dõi tại y tế cơ sở, hầu hết là điều trị triệu chứng và phải theo dõi ngặt nghèo phát hiện sớm sốc xảy ra để xử trí kịp thời .
7.1.1. Điều trị triệu chứng
– Nếu sốt cao ≥ 390C, cho thuốc hạ nhiệt, thả lỏng quần áo và lau mát bằng nước ấm .
– Thuốc hạ nhiệt chỉ được dùng là paracetamol đơn chất, liều dùng từ 10 – 15 mg / kg cân nặng / lần, cách nhau mỗi 4-6 giờ .
– Chú ý :
+ Tổng liều paracetamol không quá 60 mg / kg cân nặng / 24 h .
+ Không dùng aspirin ( acetyl salicylic acid ), analgin, ibuprofen để điều trị vì hoàn toàn có thể gây xuất huyết, toan máu .
7.1.2. Bù dịch sớm bằng đường uống : Khuyến khích người bệnh uống nhiều nước oresol hoặc nước sôi để nguội, nước trái cây ( nước dừa, cam, chanh, … ) hoặc nước cháo loãng với muối .

7.2. Điều trị Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo

Người bệnh được cho nhập viện điều trị .
– Chỉ định truyền dịch :
+ Nên xem xét truyền dịch nếu người bệnh không uống được, nôn nhiều, có tín hiệu mất nước, lừ đừ, hematocrit tăng cao ; mặc dầu huyết áp vẫn không thay đổi .

+ Dịch truyền bao gồm: Ringer lactat, NaCl 0,9%.

– Chú ý :
+ Ở người bệnh ≥ 15 tuổi hoàn toàn có thể xem xét ngưng dịch truyền khi hết nôn, ẩm thực ăn uống được .
+ Sốt xuất huyết Dengue trên cơ địa đặc biệt quan trọng như phụ nữ mang thai, trẻ nhũ nhi, người béo phì, người cao tuổi ; có những bệnh lý kèm theo như đái tháo đường, viêm phổi, hen phế quản, bệnh tim, bệnh gan, bệnh thận, … ; người sống một mình hoặc nhà ở xa cơ sở y tế nên xem xét cho nhập viện theo dõi điều trị .

Người bệnh phải được nhập viện điều trị cấp cứu
7.3.1. Điều trị sốc sốt xuất huyết Dengue
a ) Sốc sốt xuất huyết Dengue :
– Cần chuẩn bị sẵn sàng những dịch truyền sau
+ Ringer lactat .
+ Dung dịch mặn đẳng trương ( NaCl 0,9 % )
+ Dung dịch cao phân tử ( dextran 40 hoặc 70, hydroxyethyl starch ( HES ) ) .
– Cách thức truyền
+ Phải thay thế sửa chữa nhanh gọn lượng huyết thanh mất đi bằng Ringer lactat hoặc dung dịch NaCl 0,9 %, truyền tĩnh mạch nhanh với vận tốc 15-20 ml / kg cân nặng / giờ .
+ Đánh giá lại thực trạng người bệnh sau 1 giờ ; truyền sau 2 giờ phải kiểm tra lại hematocrit :
( α ) Nếu sau 1 giờ người bệnh ra khỏi thực trạng sốc, huyết áp hết kẹt, mạch quay rõ và quay trở lại thông thường, chân tay ấm, nước tiểu nhiều hơn, thì giảm vận tốc truyền xuống 10 ml / kg cân nặng / giờ, truyền trong 1-2 giờ ; sau đó giảm dần vận tốc truyền xuống 7,5 ml / kg cân nặng / giờ, truyền 1-2 giờ ; đến 5 ml / kg cân nặng / giờ, truyền 4-5 giờ ; và 3 ml / kg cân nặng / giờ, truyền 4-6 giờ tùy theo phân phối lâm sàng và hematocrit .
( β ) Nếu sau 1 giờ truyền dịch mà thực trạng sốc không cải tổ ( mạch nhanh, huyết áp hạ hay kẹt, tiểu vẫn ít ) thì phải sửa chữa thay thế dịch truyền bằng dung dịch cao phân tử. Truyền với vận tốc 15-20 ml / kg cân nặng / giờ, truyền trong 1 giờ. Sau đó nhìn nhận lại :
• Nếu sốc cải tổ, hematocrit giảm, thì giảm vận tốc truyền cao phân tử xuống 10 ml / kg cân nặng / giờ, truyền trong 1-2 giờ. Sau đó nếu sốc liên tục cải tổ và hematocrit giảm, thì giảm vận tốc truyền cao phân tử xuống 7,5 ml / kg cân nặng / giờ, rồi đến 5 ml / kg cân nặng / giờ, truyền trong 2-3 giờ .
Theo dõi thực trạng người bệnh, nếu không thay đổi thì chuyển truyền tĩnh mạch dung dịch điện giải ( xem chi tiết cụ thể trong phụ lục 2 ) .
• Nếu sốc vẫn chưa cải tổ, thì đo áp lực đè nén tĩnh mạch TW ( CVP ) để quyết định hành động phương pháp xử trí .
Nếu sốc vẫn chưa cải tổ mà hematocrit giảm xuống nhanh ( mặc dầu còn trên 35 % ) thì cần phải thăm khám để phát hiện xuất huyết nội tạng và xem xét chỉ định truyền máu. Tốc độ truyền máu 10 ml / kg cân nặng / 1 giờ .
Chú ý : Tất cả sự đổi khác vận tốc truyền phải dựa vào mạch, huyết áp, lượng bài tiết nước tiểu, thực trạng tim phổi, hematocrit một hoặc hai giờ một lần và CVP .
b ) Sốc sốt xuất huyết Dengue nặng
Trường hợp người bệnh vào viện trong thực trạng sốc nặng ( mạch quay không bắt được, huyết áp không đo được ( HA = 0 ) ) thì phải xử trí rất khẩn trương .
– Để người bệnh nằm đầu thấp .
– Thở oxy .
– Truyền dịch :
+ Đối với người bệnh dưới 15 tuổi : Lúc đầu dùng bơm tiêm to bơm trực tiếp vào tĩnh mạch Ringer lactat hoặc dung dịch mặn đẳng trương với vận tốc 20 ml / kg cân nặng trong vòng 15 phút. Sau đó nhìn nhận lại người bệnh, có 3 năng lực xảy ra :
• Nếu mạch rõ, huyết áp hết kẹt, cho dung dịch cao phân tử 10 ml / kg cân nặng / giờ và xử trí tiếp theo như sốt xuất huyết Dengue còn bù .
• Nếu mạch nhanh, huyết áp còn kẹt hoặc huyết áp hạ : Truyền dung dịch cao phân tử 15-20 ml / kg cân nặng / giờ, sau đó xử trí theo điểm ( β ) ở trên .
• Nếu mạch, huyết áp vẫn không đo được : Bơm tĩnh mạch trực tiếp dung dịch cao phân tử 20 ml / kg cân nặng / 15 phút. Nên đo CVP để có phương hướng xử trí. Nếu đo được huyết áp và mạch rõ, thì truyền dung dịch cao phân tử 15-20 ml / kg cân nặng / giờ, sau đó xử trí theo điểm ( β ) ở trên .

* Những lưu ý khi truyền dịch

– Ngừng truyền dịch tĩnh mạch khi huyết áp và mạch quay trở lại thông thường, tiểu nhiều. Nói chung không thiết yếu bù dịch nữa sau khi hết sốc 24 giờ .
– Cần chú ý quan tâm đến sự tái hấp thu huyết tương từ ngoài lòng mạch trở lại lòng mạch ( biểu lộ bằng huyết áp, mạch thông thường và hematocrit giảm ). Cần theo dõi triệu chứng phù phổi cấp nếu còn tiếp tục truyền dịch. Khi có hiện tượng kỳ lạ bù dịch quá tải gây suy tim hoặc phù phổi cấp cần phải dùng thuốc lợi tiểu như furosemid 0,5 – 1 mg / kg cân nặng / 1 lần dùng ( tĩnh mạch ). Trong trường hợp sau khi sốc phục sinh mà huyết áp kẹt nhưng chi ấm mạch chậm, rõ, tiểu nhiều thì không truyền dịch, nhưng vẫn lưu kim tĩnh mạch, theo dõi tại phòng cấp cứu .
– Đối với người bệnh đến trong thực trạng sốc, đã được chống sốc từ tuyến trước thì điều trị như một trường hợp không cải tổ ( tái sốc ). Cần quan tâm đến số lượng dịch đã được truyền từ tuyến trước để đo lường và thống kê lượng dịch sắp đưa vào .
– Nếu người bệnh người lớn có bộc lộ tái sốc, chỉ dùng cao phân tử không quá 1.000 ml so với Dextran 40 và không quá 500 ml so với Dextran 70. Nếu diễn biến không thuận tiện, nên thực thi :
+ Đo CVP để bù dịch theo CVP hoặc dùng vận mạch nếu CVP cao .
+ Theo dõi sát mạch, huyết áp, nhịp thở, da, niêm mạc, tìm xuất huyết nội để chỉ định truyền máu kịp thời .
+ Thận trọng khi triển khai thủ pháp tại những vị trí khó cầm máu như tĩnh mạch cổ, tĩnh mạch dưới đòn .
– Nếu huyết áp kẹt, nhất là sau một thời hạn đã trở lại thông thường cần phân biệt những nguyên do sau :
+ Hạ đường huyết
+ Tái sốc do không bù đắp đủ lượng dịch liên tục thoát mạch .
+ Xuất huyết nội .
+ Quá tải do truyền dịch hoặc do tái hấp thu .
– Khi điều trị sốc, cần phải quan tâm đến kiểm soát và điều chỉnh rối loạn điện giải và cân đối kiềm toan : Hạ natri máu thường xảy ra ở hầu hết những trường hợp sốc nặng lê dài và đôi lúc có toan chuyển hóa. Do đó cần phải xác lập mức độ rối loạn điện giải và nếu có điều kiện kèm theo thì đo những khí trong máu ở người bệnh sốc nặng và người bệnh sốc không cung ứng nhanh gọn với điều trị .
7.3.2. Điều trị xuất huyết nặng
a ) Truyền máu và những chế phẩm máu
– Khi người bệnh có sốc cần phải thực thi xác lập nhóm máu để truyền máu khi cần .
– Truyền khối hồng cầu hoặc máu toàn phần :
+ Sau khi đã bù đủ dịch nhưng sốc không cải tổ, hematocrit giảm xuống nhanh ( mặc dầu còn trên 35 % ) .
+ Xuất huyết nặng
b ) Truyền tiểu cầu
– Khi số lượng tiểu cầu xuống nhanh dưới 50.000 / mm3 kèm theo xuất huyết nặng .
– Nếu số lượng tiểu cầu dưới 5.000 / mm3 mặc dầu chưa có xuất huyết hoàn toàn có thể truyền tiểu cầu tùy từng trường hợp đơn cử .
c ) Truyền plasma tươi, tủa lạnh : Xem xét truyền khi người bệnh có rối loạn đông máu dẫn đến xuất huyết nặng .
7.3.3. Điều trị suy tạng nặng
a ) Tổn thương gan, suy gan cấp
– Hỗ trợ hô hấp : Thở oxy nếu thất bại thở NCPAP, xem xét đặt nội khí quản thở máy sớm nếu người bệnh có sốc lê dài .
– Hỗ trợ tuần hoàn :
+ Nếu có sốc : chống sốc bằng NaCl 9 % hoặc dung dịch cao phân tử, không dùng Lactat Ringer .
+ Nếu không sốc : bù dịch điện giải theo nhu yếu hoặc 2/3 nhu yếu khi người bệnh có rối loạn tri giác .
– Kiểm soát hạ đường huyết : Giữ đường huyết 80-120 mg %, tiêm tĩnh mạch chậm 1-2 ml / kg glucose 30 % và duy trì glucose 10-12, 5 % khi truyền qua tĩnh mạch ngoại biên hoặc glucose 15-30 % qua tĩnh mạch TW ( chú ý quan tâm dung dịch có pha điện giải ) .
– Điều chỉnh điện giải :
+ Hạ natri máu :
Natri máu < 120 mmol / L kèm rối loạn tri giác : bù NaCl 3 % 6-10 ml / kg truyền tĩnh mạch trong 1 giờ . Natri máu từ 120 - 125 mmol / L không hoặc kèm rối loạn tri giác : bù NaCl 3 % / 6-10 ml / kg truyền tĩnh mạch trong 2-3 giờ . + Hạ kali máu : bù đường tĩnh mạch qua dịch pha hoặc đường uống . – Điều chỉnh rối loạn cân đối toan kiềm : Toan chuyển hóa : bù bicarbonate 1-2 mEq / kg tiêm mạch chậm ( TMC ) . – Điều chỉnh rối loạn đông máu / xuất huyết tiêu hóa ( XHTH ) : + Huyết tương tươi ướp lạnh 10-5 ml / kg : XHTH + rối loạn đông máu . + Kết tủa lạnh 1 đv / 6 kg : XHTH + fibrinogen < 1 g / L . + Tiểu cầu đậm đặc : XHTH + số lượng tiểu cầu < 50000 / mm3 . + Vitamin K1 : 1 mg / kg / ngày ( tối đa 10 mg ) TMC x 3 ngày . – Điều trị / phòng ngừa XHTH : Ranitidine 2 mg / kg x 3 lần / ngày hoặc omeprazole 1 mg / kg x 1-2 lần / ngày . – Rối loạn tri giác / co giật : + Chống phù não : mannitol 20 % 2,5 ml / kg / 30 phút x 3-4 lần / ngày . + Chống co giật : diazepam 0,2 - 0,3 mg / kg TMC hoặc midazolam 0,1 – 0,2 mg / kg TMC. Chống chỉ định : phenobarbital . + Giảm amoniac máu : Thụt tháo bằng nước muối sinh lý ấm, lactulose, metronidazol, neomycin ( gavage ) . – Kháng sinh body toàn thân phổ rộng. Tránh dùng những kháng sinh chuyển hóa qua gan ví dụ điển hình như pefloxacine, ceftraxone . – Không dùng paracetamol liều cao vì gây độc tính cho gan . – Lưu ý : điều trị tương hỗ tổn thương gan cần chú ý quan tâm chống sốc tích cực nếu có, hô hấp tương hỗ sớm nếu sốc không cải tổ, theo dõi điện giải đồ, đường huyết nhanh, khí máu động mạch, amoniac máu, lactat máu, đông máu hàng loạt mỗi 4-6 giờ để kiểm soát và điều chỉnh kịp thời những không bình thường nếu có . b ) Suy thận cấp : Điều trị bảo tồn và chạy thận tự tạo khi có chỉ định và huyết động không thay đổi. Lọc máu liên tục nếu có bộc lộ suy đa tạng đi kèm hoặc suy thận cấp huyết động không không thay đổi. Chỉ định chạy thận tự tạo trong sốt xuất huyết suy thận cấp . – Rối loạn điện giải kiềm toan mà không cung ứng điều trị nội khoa . + Tăng kali máu nặng > 7 mEq / L .
+ Rối loạn Natri máu nặng đang tiến triển ( [ Na ] > 160 hay < 115 mmol / L ) . + Toan hóa máu nặng không cải tổ với bù Bicarbonate ( pH < 7,1 ) . – Hội chứng urê huyết cao : Rối loạn tri giác, nôn, xuất huyết tiêu hóa, Urê máu > 200 mg % và hoặc creatinine trẻ nhỏ > 1,5 mg % và trẻ lớn > 2 mg % .
7.3.4. Quá tải dịch không phân phối điều trị nội khoa
– Suy tim ứ huyết, cao huyết áp .
– Phù phổi cấp .
– Chỉ định lọc máu liên tục trong sốt xuất huyết : Khi có hội chứng suy đa tạng kèm suy thận cấp hoặc suy thận cấp huyết động không không thay đổi .
7.3.5. Sốt xuất huyết Dengue thể não, rối loạn tri giác, co giật
– Hỗ trợ hô hấp : thở oxy, nếu thất bại CPAP áp lực đè nén thấp 4-6 cmH2O, nếu thất bại thở máy .
– Bảo đảm tuần hoàn : Nếu có sốc thì điều trị theo phác đồ chống sốc và dựa vào CVP .
– Chống co giật .
– Chống phù não .
– Hạ sốt .
– Hỗ trợ gan nếu có tổn thương .
– Điều chỉnh rối loạn nước điện giải, kiềm toan .
– Bảo đảm chăm nom và dinh dưỡng .
– Phục hồi công dụng sớm .
7.3.6. Viêm cơ tim, suy tim : vận mạch dopamine, dobutamine, đo CVP để nhìn nhận thể tích tuần hoàn .

7.4. Thở oxy: Tất cả các người bệnh có sốc cần thở oxy gọng kính qua mũi.

7.5. Sử dụng các thuốc vận mạch.

– Khi sốt lê dài, cần phải đo CVP để quyết định hành động thái độ xử trí .
– Nếu đã truyền dịch rất đầy đủ mà huyết áp vẫn chưa lên và áp lực đè nén tĩnh mạch TW đã trên 10 cm nước thì truyền tĩnh mạch .
+ Dopamin, liều lượng 5-10 mcg / kg cân nặng / phút .
+ Nếu đã dùng dopamin liều 10 mcg / kg cân nặng / phút mà huyết áp vẫn chưa lên thì nên phối hợp dobutamin 5-10 mcg / kg cân nặng / phút .

7.6. Các biện pháp điều trị khác

– Khi có tràn dịch màng bụng, màng phổi gây khó thở, SpO2 giảm xuống dưới 92 %, nên cho người bệnh thở mass úp qua mũi miệng trước, nếu không cải tổ mới xem xét chỉ định chọc hút để giảm bớt dịch màng bụng, màng phổi .
– Nuôi dưỡng người bệnh sốt xuất huyết Dengue : Cho ăn nhiều bữa, ăn mềm và ăn lỏng, đủ chất dinh dưỡng và đủ nguồn năng lượng .
– Khi người bệnh ăn kaém cần phối hợp nuôi dưỡng đường miệng phối hợp đường tĩnh mạch .

7.7. Chăm sóc và theo dõi người bệnh sốc

– Giữ ấm .
– Khi đang có sốc cần theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở từ 15-30 phút 1 lần .
– Đo hematocrit cứ 1-2 giờ 1 lần, trong 6 giờ đầu của sốc. Sau đó 4 giờ 1 lần cho đến khi sốc không thay đổi .
– Ghi lượng nước xuất và nhập trong 24 giờ .
– Đo lượng nước tiểu .
– Theo dõi thực trạng thoát dịch vào màng bụng, màng phổi, màng tim .

8. Tiêu chuẩn cho người bệnh xuất viện

– Hết sốt 2 ngày, tỉnh táo .
– Mạch, huyết áp thông thường .
– Số lượng tiểu cầu > 50.000 / mm3 .

9. Phòng bệnh

– Thực hiện công tác làm việc giám sát, phòng chống sốt xuất huyết Dengue theo lao lý của Bộ Y tế .
– Hiện chưa có vắc xin phòng bệnh .
– Biện pháp phòng bệnh hầu hết là trấn áp côn trùng nhỏ trung gian truyền bệnh như tránh muỗi đốt, diệt bọ gậy ( loăng quăng ), diệt muỗi trưởng thành, vệ sinh môi trường tự nhiên vô hiệu ổ chứa nước đọng .

Câu hỏi ôn tập

1. Tiêu chuẩn chẩn đoán và tiêu chuẩn phân mức độ bệnh ở bệnh nhân SXH Dengue ?
2. Lựa chon dịch truyền và phương pháp bù dịch ở bệnh nhân SXH Dengue có sốc ?

Tài liệu tham khảo

1. Bệnh truyền nhiễm – Đại học y dược TP Hồ Chí Minh – 1997
2. Bệnh học truyền nhiễm-HVQY-2008
3. Hướng dẫn chẩn đoán điều trị sốt xuất huyết Dengue của Bộ Y tế 2011
3. Principles of internal medicine – Harrison’s – 18 th edition-2012

4. Tropical Medicine and Emerging infectious Diseases- Hunter’s Eighth Edition- 2000

ThS. Lê Văn Nam – Bộ môn Truyền nhiễm

Source: https://vh2.com.vn
Category : Truyền Thông