Sốc hoàn toàn có thể gây tử trận nhanh. Sốc lê dài hoàn toàn có thể dẫn đến hội chứng suy đa phủ tạng. Vì vậy cần chẩn đoán sớm để điều trị sớm. Sốc cần phải được xử trí ngay và phải được luân chuyển đến một đơn vị chức năng hồi sức cấp cứu bằng xe hơi có trang bị .
Tiên lượng phụ thuộc vào vào nguyên do, cơ địa, sự can thiệp sớm và có hiệu suất cao. Huyết áp thông thường không loại trừ sốc. Trừ sốc do tim, truyền dịch là giải pháp tiên phong cần làm .

Thuốc và trang bị cấp cứu cần thiết: Dung dịch cao phân tử, adrenalin, dobutamin, dopamin, isoprenalin, natriclorua 0,9%, natribicarbonat 1,4%.

I. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG:

1.1.  Triệu chứng thần kinh:

Bệnh nhân trong thực trạng kích thích ( lúc đầu ) sau chuyển sang tiến trình ức chế nhưng tri thức vẫn còn. Phản xạ giảm .

1.2. Toàn thân:

Mặt tái, tím những đầu chi, trên da có những mảng thâm tím, ấn vào thì nhạt đi và chậm trở lại như cũ. Nhiệt độ giảm, da lạnh. người lạnh, vã mồ hôi .

1.3. Tuần hoàn:

– Mạch nhanh, huyết áp hạ ( tối đa < 90 mmHg ), kẹt và xê dịch. Có khi không có mạch và huyết áp. Điện tim : T âm hoặc dẹt. ST âm . – Áp lực tĩnh mạch TT : + Âm : Sốc giảm thể tích máu, sốc nhiễm khuẩn, sốc phản vệ . + Bình thường hay tăng . – Sốc do tim ( suy tim cấp, ép tim ) thường kèm theo : tĩnh mạch cổ nổi, phù phổi cấp . – Sốc có suy thận, tăng thể tích máu .

1.4. Hô hấp:

– Nhịp thở nhanh dẫn tới thực trạng giảm CO2, về sau thở nhanh nông .

1.5. Tiết niệu:

Lượng nước tiểu giảm. Theo dõi lượng nước tiểu hoàn toàn có thể cho ta biết tiên lượng của bệnh nhân. Bình thường lượng nước tiểu bài tiết 1 – 1,5 ml trong 1 phút. Vô niệu : Dưới 30 ml trong 3 giờ đầu .
Nguyên nhân gây giảm niệu là do co thắt mạch máu thân. Tăng tiết yếu tố chống lợi tiểu của thuỳ sau tuyến yên ( ADH ), do HA thấp vì mất máu, rối loạn tính năng ống thận do lắng động myoglobine trong điều kiện kèm theo toan máu và những mẫu sản phẩm huỷ hoại ở những tổ chức triển khai dập nát .

1.6. Sinh hoá:

Toan chuyển hoá. Kali máu tăng .

II.  NHỮNG XÉT NGHIỆM ĐẦU TIÊN CẦN LÀM

2.1. Xét nghiệm có ý nghĩa tiên lượng:

Định lượng lactat máu, điện tim, XQ tim phổi. Tỷ lệ prothrombin, fibrinogen máu, tiểu cầu, HC, urê, creatinin máu, GOT, GPT, CPK .

2.2 Xét nghiệm tìm nguyên nhân:

Siêu âm tim, cấy máu, nội soi dạ dày .

2.3. Đo cung lượng tim: bằng ống thông Swan-ganz.

III. PHÂN LOẠI SỐC

3.1 Sốc chấn thương:

3.1.1. Định nghĩa:  Sốc là tình trạng suy sụp toàn thân kéo dài sau những chấn thương bỏng hoặc mổ sẻ lớn, biểu hiện rõ nét trên lâm sàng bằng sự suy sụp tuần hoàn, trong đó lưu lượng tim giảm, không cung cấp đủ oxy cho nhu cầu cơ thể.

Định nghĩa trên phân biệt sốc với những trường hợp tụt huyết áp trong thời điểm tạm thời ví dụ trong mổ, gây tê tuỷ sống, sử dụng thuốc liệt hạch, thuốc liệt thần kinh trong gây mê, ngất …

3.1.2. Phân loại sốc chấn thương:

– Theo nguyên do : + Sốc thần kinh phản xạ .
+ Sốc mất máu .
+ Sốc nhiễm độc v.v …
– Theo thời hạn Open : + Sốc tiên phát
+ Sốc thứ phát
– Dựa vào diễn biến lâm sàng .

3.1.2.1 Sốc cương: Bệnh nhân trong tình trạng phản ứng kích thích, mạch nhanh huyết áp tăng, thở tăng v.v… Theo nhiều tác giả nhận thấy sốc cương thường xẩy ra trong vòng 10 – 30 phút đầu. Tỷ lệ thường gập khoảng 8 – 12% (Sraiber M.G). Có người cho sốc cương xảy ra ở hầu hết các thương binh những mức độ phản ứng có khác nhau, đôi khi yếu quá ta tưởng như không có (Petrov).

3.1.2. 2. Sốc nhược : Hệ thần kinh TW bị ức chế nên những phản ứng body toàn thân cùng trong thực trạng suy giảm. Sốc nhược chia ra những mức độ sau .
– Độ 1 : Huyết áp 90 – 100 mmHg, mạch 90 – 100 mmHg. Hệ thần kinh TW bị ức chế nhẹ, những phản xạ giảm .
– Độ 2 : Huyết áp 80 – 90 mmHg, mạch 110 – 120 / phút. Da xanh, thở nông. Thần kinh trong thực trạng ức chế .
– Độ 3 : Huyết áp 60 – 70 mmHg, mạch trên 120 / phút. Da xanh nhợt, ức chế nặng thần kinh, tri thức lơ mơ .
– Tình trạng tận cùng : là thực trạng nặng, trầm trọng, gây ra bởi nhiều nguyên do như dập nát cơ và xương, chảy máu cấp, bỏng, ngạt thở, ngộ độc v.v … Mặc dù nguyên do khác nhau những bộc lộ lâm sàng giống nhau, Tình trạng tận cùng được chia ra :
+ Tiền hấp hối : Tri thức bị rối loạn, không lấy được huyết áp. Mạch chỉ sờ thấy ở những động mạch lớn ( bẹn, cổ ) thở nông và nhanh .
+ Hấp hối : Tri thức không còn, mạch và huyết áp chỉ không lấy được ở ngoại vi. Rối loạn hô hấp nặng thở ngáp cá .
+ Chết lâm sàng : Ngừng tim, ngừng thở thời hạn lê dài khoảng chừng 5 phút, nếu không điều trị sẽ chuyển sang chết sinh vật .
3.1.2. 3. Sốc phục sinh và không phục sinh :
Vấn đề này rất quan trọng. Nếu quy trình thiếu ôxy lê dài sẽ gây những tổn thương không hồi sinh nó biểu lộ thứ nhất ở não sau đó ở tổng thể những cơ quan khác. Quá trình này phụ thuộc vào vào việc cung ứng máu. Nếu huyết áp hạ thấp ở mức 60 – 70 mmHg lê dài hoàn toàn có thể dẫn tới thực trạng sốc không hồi sinh. Theo nghiên cứu và điều tra của Vasaze ( 1966 ) nếu huyết áp ở mức 40 mmHg trong vòng trên 2 giờ, và HA ở mức 60 mmHg trong vòng 7 giờ thì sốc sẽ chuyển sang quá trình không hồi sinh. Nếu huyết áp hạ thấp, thậm chí còn không lấy được nhưng ta điều trị đưa ngay huyết áp trở lại ngưỡng lọc thông thường của thận trong thời hạn ngắn hoàn toàn có thể thực trạng sốc không hồi sinh sẽ không xảy ra .
Thực tế quy trình đổi khác không phục sinh ngoài huyết áp ra nó còn phụ thuộc vào cả vào thực trạng tổn thương của những cơ quan quan trọng nữa. Cho nên nhìn nhận quy trình sốc phục sinh hay không ta phải địa thế căn cứ vào thực trạng lâm sàng và thực trạng đơn cử tổn thương ở từng bệnh nhân một .

3.2. Sốc nhiễm khuẩn:

3.2.1. Nguyên nhân :
Sốc nhiễm khuẩn hoàn toàn có thể do nhiều loại vi trùng gây ra, những trực khuẩn gram âm thường gặp hơn cả ( 70 % ), nhưng sốc nhiễm khuẩn nặng lại thường do vi trùng gram dương. Người ta phần nhiều không gặp trạng thái sốc gây ra do nhiễm vi rút .

3.2.2. Triệu chứng lâm sàng :
3.2.2. 1. Hội chứng nhiễm khuẩn : sốt cao ( 380C ), cơn rét run, hoặc hạ than nhiệt ( 35,50 C ), số lượng bạch cầu tăng và chuyển trái. Cần quan tâm nếu bạch cầu không tăng cũng không có nghĩa loại trừ SNK, giảm bạch cầu cũng hoàn toàn có thể gặp trong một vài ngày đầu của SNK .
3.2.2. 2. Rối loạn hô hấp : thở nhanh, thiếu oxy máu, kiềm hô hấp
3.2.2. 3. Rối loạn tuần hoàn : nhịp nhanh, tụt huyết áp động mạch, rối loạn vi tuần hoàn da nổi “ vân đá ”, loạn nhịp tim .
3.2.2. 4. Suy đa tạng :
– Suy thận cấp : thiểu-vô niệu, Ure, Creatinine máu tăng
– Suy tính năng gan : vàng da, tăng Bilirubin máu không có tắc đường dẫn mật, rối loạn đông – chảy máu .
– Rối loạn thần kinh : kích thích vật vã, co giật, ý thức lơ mơ hoặc hôn mê .
– Hội chứng ARDS, Hội chứng rối loạn đông máu .
Các bệnh nhân SNK không tiếp tục có khá đầy đủ những triệu chứng tầm cỡ. Nếu có điều kiện kèm theo nên đặt Catheter Swan-ganz hoàn toàn có thể giúp cho chản đoán. Chản đoán SNK được chứng minh và khẳng định thêm nhờ sự xuất hiện của hiện tượng kỳ lạ tăng huyết động ( Hyperhemodinamic ), nếu chỉ số SVRI thấp nên đặt chẩn đoán SNK, còn SVRI cao thì hướng đến những thể sốc khác .
Cấy máu nên làm đều đặn ở những trường hợp có hoài nghi SNK. Ở những bệnh nhân chưa được điều trị, cấy máu có tỷ suất mọc vi trùng là 100 % khi cấy 3 lần. Chú ý vì lượng vi trùng trong máu thấp nên mỗi lần cấy máu cần lấy tối thiểu 10 ml máu ( thậm chí còn 20-30 ml ). Mặc dù đã có những ý kiến đề nghị không được cấy máu qua những Catheter đặt sẵn trong những tĩnh mạch, nhưng lúc bấy giờ người ta được cho phép lấy máu như vậy ( với độ nhậy 96 % và độ đặc hiệu 98 % ). Các bước qui định cấy máu như sau : 1. Ngừng truyền những loại dịch ; 2. Sát trùng nơi lấy máu bằng Povidone Iodine ( Betadin ), sau đó là cồn 70 o ; 3 ml máu tiên phong phải bỏ đi .
Cấy nước tiểu và những chất dịch tiết khác cũng nên làm khi có chỉ định .
3.3. Sốc giảm thể tích máu :
– Sốc là một thực trạng thiếu oxy tổ chức triển khai nguyên do giảm thể tích tuần hoàn ( giảm huyết áp ) .
– Sốc do giảm thể tích máu tuyệt đối hay tương đối làm giảm thể tích đổ đầy thất và thể tích tống máu. Để bù trừ, tim phải đập nhanh lên do đó cung lượng tim bị giảm .
– Cũng như sốc khác, hậu quả cơ bản của sốc giảm thể tích máu là thiếu oxy tế bào do giảm tưới máu. Hô hấp tế bào trong thực trạng yếm khí làm sản sinh ra acid lactic, toan chuyển hoá. Tình trạng thiếu oxy tế bào lê dài dẫn đến tổn thương tế bào những tạng đặc biệt quan trọng là thận gây hoại tử vỏ thận, tổn thương những tuyến nội tiết như tuyến yên gây hội chứng Sheehan … Muộn hơn nữa, sốc giảm thể tích máu sẽ trở thành sốc trơ dẫn đến tử trận. Hội chứng suy đa phủ tạng cũng thường gặp có tỷ suất tử trận rất cao ( trên 50 % ) .
– Phát hiện sớm, điều trị sớm sốc giảm thể tích máu có cơ may tránh được những biến chứng trên .
– Sốc giảm thể tích máu ở người già có xơ vữa động mạch dễ gây tổn thương não, tim và thận ( tắc mạch não, nhồi máu cơ tim, suy thận thực tổn ) thế cho nên cần phải mau chóng đưa huyết áp trở lại thông thường. Tuy nhiên việc truyền ồ ạt những dịch lại hoàn toàn có thể gây phù phổi cấp huyết động .

3.3.2. Triệu chứng lâm sàng:  Sốc giảm thể tích máu có thể là do mất máu. Các triệu chứng mất máu:

– Mạch nhanh, nhỏ, huyết áp hạ, áp lực đè nén tĩnh mạch TT hạ .
– Vật vã, lờ đờ, rối loạn ý thức nhất là ở người già .
– Da niêm mạc lạnh, nhợt nhạt, đầu gối có mảng tím nếu mất máu nhiều, ấn ngón tay vào thì nhạt đi nhưng chậm trở lại như cũ .
– Thở nhanh ( tăng thông khí ), tím môi và đầu chi .
– Khát nước, đái ít, vô niệu ( dưới 30 ml trong 3 giờ đầu ) .
– Nhiệt độ hạ .
– ST âm, T âm hoặc dẹt ở những chuyển đạo .
– Xét nghiệm máu : hồng cầu giảm, hematocrite giảm. Kết quả xét nghiệm thường là chậm, ít giúp ích thực sự để xử trí sốc .

3.3.3. Chẩn đoán phân biệt:

– Sốc do tim : áp lực đè nén tĩnh mạch TT thường tăng. Cung lượng tim giảm .
– Sốc nhiễm khuẩn : có sốt, có ổ nhiễm khuẩn, bạch cầu tăng … thường có kèm giảm thể tích máu .
– Sốc phản vệ cũng có phần giảm thể tích tuần hoàn. Chẩn đoán khó nếu sốc muộn .

3.3.4.  Chẩn đoán mức độ nặng của xuất huyết:

Dựa vào :
– Các xét nghiệm máu :
+ Thường là chậm mất nhiều giờ so với lúc chảy máu ( đếm hồng cầu, định lượng huyết cầu tố, thể tích hồng cầu ) urê máu tăng phản ánh mức độ nặng của chảy máu nhưng thường không biết rõ urê máu của bệnh nhân từ trước ) .
– Theo dõi trực tiếp lượng máu mất đi và đặc thù sắc tố của máu chảy .
+ Đặt ống thông dạ dày thấy máu ra nhiều và đỏ : xuất huyết nhiều và mới .
+ Máu trong phân nhiều và đỏ là xuất huyết nặng .
– Tình trạng sốc .

3.3.5. Sốc giảm thể tích máu không do mất máu:

Dấu hiệu mất nước điện giải rõ .

3.3.6. Chẩn đoán nguyên nhân

3.3.6. 1. Nguyên nhân gây mất thể tích máu thực sự như :
– Chảy máu ngoài .
– Chảy máu trong .
– Tan máu cấp do sốt rét ác tính, nhiễm khuẩn cấp vi trùng yếm khí, truyền máu nhầm nhóm .
– Mất huyết tương : bỏng rộng, viêm phúc mạc, tắc ruột .
– Bệnh nhiễm khuẩn cấp, nhiễm độc cấp ( phospho hữu cơ ) không được nhà hàng .
3.3.6. 2. Nguyên nhân gây liệt thành mạch làm giãn rộng mạng lưới hệ thống chứa máu : giảm thể tích máu tương đối ( bệnh nhân xuất huyết vào trong lòng mạch của mình ) .
– Nhiễm độc những thuốc, an thần, liệt hạch, huỷ giao cảm .
– Liệt thần kinh do đứt tuỷ .
3.4. Sốc phản vệ :

3.4.1. Nguyên nhân gây bệnh:

Các thuốc và độc chất gây ra sốc phản vệ hoặc phản ứng sốc dạng keo .
3.4.1. 2. Sốc phản vệ ( trải qua chính sách kháng thể IgE )
– Thực phẩm : lạc, nhộng, cá, thực phẩm biển .
– Ong đốt, nhện, rắn rết cắn .
– Kháng sinh nhóm penicillins và nhóm khác .
– Thuốc không phải kháng sinh .
– Vaccine tiêm phòng .
– Chất triết tách kháng nguyên điều trị miễn dịch .
– Máu và loại sản phẩm máu .
3.4.1. 3. Sốc giống phản vệ ( không có chính sách kháng thể IgE )
– Acetylcysteine .
– Sản phẩm máu .
– Thuốc chụp cản quang có iode .
– Opiates .
– D Tubocurine .
3.4.1. 3. Loại khác :
– Luyện tập quá mức .
– Sulfites .

3.4.2. Dấu hiệu  lâm sàng:

– Một người sau khi ăn một thứ gì, uống hay tiêm một thuốc nào đó, hoặc bị một con gì đốt, cắn sau vài phút tới 30 phút, rơi vào thực trạng nặng gọi là sốc phản vệ hoặc phản ứng sốc giống phản vệ .
– Tình trạng nặng này đặc trưng bởi : co thắt phế quản, tăng tính thấm thành mạch dẫn đến phù thanh quản, suy hô hấp, đỏ da, phù và tụt huyết áp, tử trận sẽ rất nhanh nếu không được điều trị đúng .
– Các triệu chứng hoàn toàn có thể kèm theo : đau bụng, nôn, ỉa chảy ( nếu chất độc qua đường tiêu hoá ). Khó thở nhanh giống kiểu hen phế quản, tim nhanh, nhỏ, huyết áp hạ < 90 mmHg .

3.4.3. Cận lâm sàng:

– Các xét nghiệm tìm dị nguyên ( nếu có điều kiện kèm theo ) .
– Theo dõi huyết áp liên tục để nhìn nhận tiến triển .
– Ghi điện tim để tìm tín hiệu thiếu máu cơ tim, nhất là ở người lớn tuổi có bệnh động mạch vành .
– Đo SpO2 thực trạng toan máu .

3.4.4. Tiên lượng và cách phòng:

3.4.4. 1. Tiên lượng nhờ vào vào :
– Điều trị cấp cứu sớm .
– Dùng adrenalin ngay, duy trì và theo dõi tráng lệ .
– Hồi sức tích cực, duy trì hô hấp và tuần hoàn .
3.4.4. 2. Cách phòng :
– Những người có cơ địa dị ứng ( nổi ban, hen ) khi dùng thuốc, thức ăn lạ cần rất là thận trọng, làm test trước .
– Tại những cơ sở y tế, túi thuốc cấp cứu sốc phản vệ phải luôn ở tư thế chuẩn bị sẵn sàng .

IV.  XỬ TRÍ CẤP CỨU.

4.1. Thở ô xy qua mũi ( 6-10 lit / ph ) .
4.2. Đặt ngay ống thông tĩnh mạch TT, theo dõi áp lực đè nén tĩnh mach TT .
4.3. Truyền dịch : Bất kỳ loại dịch đẳng trương nào có dưới tay, trừ dung dịch ưu trương .
– Tốc độ truyền nhanh 500 – 1000 ml trong 15-30 phút lúc đầu .
– Sốc do tim hoặch có suy thận : Truyền chậm 5-7 giọt / phút để duy trì đường vào tĩnh mạch .
– Khối lượng : dựa vào áp lực đè nén TMTT và huyết áp :
+ Huyết áp hạ, áp lực đè nén TMTT âm : tiếp tục truyền nhanh .
+ Huyết áp 60-90 mmHg, áp lực đè nén TMTT dương trên 7 cm H2O : Giảm bớt vận tốc truyền .
4.4. Đặt ống thông vào bàng quang theo dõi số lượng nước tiểu làm bi lan sốc .
4.5. Nếu huyết áp vẫn không lên, áp lực đè nén tĩnh mạch TT lên quá 7 cm H2O :
– Giảm bớt lượng truyền và dịch truyền .
– Cho vào lọ dung dịch glucose 500 ml : noradrenalin 1-2 mg hoặc dopamin 200 mg .
– Duy trì huyết áp tối đa xung quanh 100 mmHg. Có thể truyền nhiều lần .
– Nếu vẫn không có hiệu quả truyền tĩnh mạch : dopamin 5-10 mcg / kg / phút ở đầu cuối là adrenalin 0,03 – 0,3 mcg / phút .
4.6. Thông khí nhân tạo ngay nếu có rối loạn hô hấp .
4.7. Kháng sinh nếu có sốc nhiễm khuẩn
4.8. Truyền natribicarbonat nếu pH dưới 7,2 .
4.9. Tiêm tĩnh mạch :
– Heparin 100 mg nếu có đông máu rải rác trong lòng mạch ( Fibrinogen giảm, tiểu cầu giảm, nghiệm pháp rượu dương thế ) .
– Tiêm lại 50 mg sau 6 giờ .
– EAC 4 đến 8 ngày 2 đến 3 lần, fibrinogen giảm .
4.10. Truyền máu : Nếu sốc do mất, mất muối lê dài. Trong mọi trường hợp cần tìm ngay nguyên do để xử lý sớm .
– Có tín hiệu chèn ép tim : Tháo dịch màng ngoài tim .
– Chảy máu : Cầm máu .
– Dị ứng : Hydrocortison .
– Có suy thận : Lasic, lọc màng bụng, thận tự tạo
– Nhiễm khuẩn : Kháng sinh, corticoid, dẫn lưu mủ .
– Nhồi máu cơ tim : Nong động mạch vành, làm cầu nối .

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.  TRẦN DUY ANH (2002).

Sốc nhiễm khuẩn

Bài giảng Hồi sức cấp cứu
Nhà xuất bản Quân đội Nhân dân. Trang 60-74

2.  VŨ VĂN ĐÍNH (2003).

Sốc

Hồi sức cấp cứu
Nhà xuất bản y học. Trang 95-98

3. LÊ XUÂN THỤC (2002).

Sốc chấn thương

Bài giảng Hồi sức cấp cứu
Nhà xuất bản Quân đội Nhân dân. Trang 48-69

4. CHARLES F. CAREY; HANS H. LEE; KEITHF. WOELTJE  (1998).

Shock

The Washington Manual of Medical Therapeutics. 29 th Edition .
Lippincott – Raven Puplishers. Philadelphia – New York. ( 184 – 186 )

5. HARRSON’ S   (2001).

Shock

Principles of internal medicine. Fourteeth edition.

Health profession divison. ( 136 – 141 )

Mai Xuân Hiên

Source: https://vh2.com.vn
Category : Truyền Thông