Chuyên đề tuần 1: Đau bụng cấp 1/4 dưới phải – Nguyên nhân và chẩn đoán

Đau bụng cấp là một trong những nguyên do thường gặp nhất của bệnh nhân đến cấp cứu. Trong đó, đau vùng bụng 1/4 dưới phải là tín hiệu đáng lo lắng vì tương quan đến nhiều bệnh khác nhau, có những ca cấp tính nguy khốn cần xử trí khẩn .

     I.Nguyên nhân:

     Vùng bụng dưới phải là vị trí giải phẩu của các cấu trúc như ruột thừa, manh tràng, đại tràng lên, đoạn cuối hồi tràng, ngoài ra còn có niệu quản phải và cả phần phụ (ở nữ giới).

Ngoài viêm ruột thừa là trường hợp chiếm tỉ lệ lớn nhất ở những bệnh nhân đau vùng này, những thầy thuốc không được bỏ sót những năng lực sau :
– Các bệnh viêm nhiễm đường tiêu hóa : viêm túi thừa Meckel, viêm ruột nhiễm trùng ( Manh – Hồi tràng ), bệnh Crohn, viêm hạch mạc treo, v.v.
– Các nguyên do gây tắc ruột ( do dính, thoát vị, lồng ruột ) ở khu vực bụng dưới .
– Thủng .
– Viêm túi thừa, mạc nối. Tắc mạch mạc nối .
– Đặc biệt có một số ít nguyên do từ đường tiết niệu – sinh dục như : sỏi niệu quản, nang buồng trứng, xoắn buồng trứng, thai ngoài tử cung, v.v.

     II.Chẩn đoán:

     Với tỉ lệ cao (chiếm 53.38%  ca mổ cấp cứu bệnh lý bụng tại bệnh viện Việt Đức), nguyên nhân viêm ruột thừa hầu như luôn được nghĩ đến đầu tiên. Nhưng thầy thuốc cần thăm khám kỹ trước khi quyết định can thiệp, để phòng trường hợp mổ bụng vào mới phát hiện ruột thừa còn…tươi tắn! Mặc dù có nhiều nguyên nhân khác cuối cùng vẫn cần một cuộc phẫu thuật ngoại khoa, như viêm túi thừa Meckel hay xoắn buồng trứng, người bác sĩ cũng phải biện luận và khảo sát cẩn thận để có định hướng xử trí, thăm dò thích hợp khi thấy ruột thừa còn nguyên vẹn, hay tránh việc gây vết mổ không cần thiết cho bệnh nhân trong khi đây là ca điều trị nội khoa đơn thuần.

Trước hết, quy tắc vô cùng quan trọng tiên phong của người bác sĩ là : phân biệt một cơn đau bụng có đặc thù cấp cứu ngoại khoa hay không. “ Tiêu chuẩn vàng ” để xác lập một bệnh nhân cần mổ khẩn thường là những tín hiệu của kích thích phúc mạc : đề kháng thành bụng, phản ứng dội, bụng cứng như gỗ ; và 1 số ít tín hiệu khác như sinh hiệu không không thay đổi ( mạch nhanh, huyết áp tụt ), hội chứng nhiễm trùng. Tuy nhiên, ở một vài bệnh nhân hoặc quá trình sớm của bệnh, những triệu chứng trên không rõ ràng. Do đó, những trường hợp hoài nghi, bác sĩ cần giữ bệnh nhân nằm lại để thăm dò, thường gọi là “ theo dõi viêm ruột thừa ” .
Trong thời hạn đó, bác sĩ sẽ khai thác bệnh sử. Đây là việc làm quan trọng không nên xem thường. Hỏi diễn tiến của những triệu chứng phối hợp thăm khám lâm sàng giúp tất cả chúng ta có khuynh hướng tốt, chẩn đoán thực trạng bệnh nhân. Các cận lâm sàng tiếp theo hoàn toàn có thể củng cố, xác lập chẩn đoán đó .
Dưới đây là một vài nguyên do thường gặp :

     1) Viêm ruột thừa:

     Đau thượng vị luôn là triệu chứng đầu tiên của một ca viêm ruột thừa điển hình. Cơn đau tăng dần, sau đó lan sang vùng hố chậu phải. Có thể kèm sốt hoặc không, tăng bạch cầu trong máu. Cơn đau có vùng khu trú rộng. Thăm khám ta có thể thấy dấu hiệu ấn đau tại điểm Mc.Burney. Ngoài ra còn có dấu Rovsing, Blumberg, v.v… Tuy nhiên, một vài bệnh nhân có ruột thừa không nằm ở vị trí điển hình, khi đó dấu Mc.Burney có thể giảm hoặc không có. Thăm trực tràng sẽ giúp xác định viêm ruột thừa trong tiểu khung hố chậu với cảm giác ấn đau khi sờ túi phúc mạc.
     Biến chứng quan trọng của viêm ruột thừa là vỡ. Cơn đau có thể giảm tạm thời, nhưng sau đó đột ngột tăng dữ dội. Dấu viêm phúc mạc nhận thấy rõ trên toàn bụng, thậm chí có thể sờ được ổ áp-xe. Lưu ý: Một vài trường hợp  đề kháng thành bụng lại không có, như vỡ ruột thừa trong hố chậu (bàng quang và trực tràng lại bị kích thích gây tiểu đau và mót rặn). Chìa khóa để người bác sĩ không chẩn đoán lầm đó là thăm trực tràng, sẽ thấy một khối ấn đau trong túi phúc mạc (mủ abscess), cùng với dấu cơ bịt dương tính. Trong trường hợp áp-xe ruột thừa sau manh tràng, dấu cơ thắt lưng (psoas sign) dương tính lại à một triệu chứng quan trọng.

Cận lâm sàng : Siêu âm là công cụ đắc lực tương hỗ chẩn đoán viêm ruột thừa với độ nhạy 75-90 %. Trên hình ảnh siêu âm hoàn toàn có thể thấy một cấu trúc hình ống, thành dày, trướng, không nén, không nhu động, nổi lên từ manh tràng .

Cũng có thể dùng CT

     2) Viêm túi thừa Meckel:

     Triệu chứng hầu như giống hoàn toàn với viêm ruột thừa. Những ca này hiếm khi chẩn đoán chính xác trước mổ. Dù sao, chỉ 1 tỉ lệ nhỏ dân số có túi thừa Meckel, và nó có thể dễ dàng thăm dò trong lúc mổ mà thấy ruột thừa còn tốt, vì chỉ cách van hồi – manh tràng khoảng 60-100 cm.

     3) Viêm đoạn cuối hồi tràng (bệnh Crohn):

     Đây là một bệnh nhiễm trùng, dị ứng hoặc tự miễn, gây viêm 15-150 cm đoạn cuối hồi tràng. Một đợt tấn công cấp của nó với bệnh cảnh là đau hố chậu phải, nôn, sốt dễ lầm với viêm ruột thừa. Dấu hiệu giúp gợi ý trong trường hợp này là tiêu chảy thường xuất hiện trước cơn đau, và có thể sờ được mốt khối dài ở hố chậu phải. Đặc biệt, nếu bệnh nhân có tiền căn với bệnh sử tương tự càng giúp nghĩ nhiều đến viêm hồi tràng mãn tính đang bùng phát một đợt cấp.
     Biến chứng của bệnh này là thủng, rò, tắc. Khi đó, bệnh nhân sẽ có thêm các triệu chứng của biến chứng kèm theo.

     Cận lâm sàng:
X-quang đại tràng: thấy hình ảnh quai ruột hồi tràng dãn hay hẹp + tổn thương viêm/loét/rò.

Siêu âm : Phát hiện dày thành đoạn cuối hồi tràng, hay sự tăng phản âm và dày lên của lớp mỡ mạc treo xung quanh .

     4) Thủng ổ loét tá tràng:

Đây là bệnh cảnh khá đặc biệt quan trọng, tổn thương ở vùng thượng vị nhưng lại gây đau vùng 1/4 bụng dưới phải. Nguyên nhân là dịch ổ loét chảy dọc theo rãnh cạnh đại tràng phải xuống tới vùng hố chậu phải gây đau, cảm ứng phúc mạc hoặc co cứng – những triệu chứng giống như của viêm ruột thừa. Thầy thuốc chẩn đoán phân biệt dựa vào cơn đau lê dài ở thượng vị và sống sót song song với đau hố chậu phải, ngoài những việc khai thác tiền căn bệnh sử sẽ giúp tương hỗ chẩn đoán .

     Cận lâm sàng: Chủ yếu tìm các dấu hiệu của loét tá tràng ở vùng thượng vị.

     5) U nang buồng trứng xoắn:

     Bệnh nhân có thể phát hiện bụng nổi một cục u từ trước, thường đi kèm cơn đau và mất đi khi cục u lặn. U nang buồng trứng làm tăng nguy cơ xoắn. Khi xoắn xảy ra thì cơn đau dữ dội xảy ra đột ngột, kèm nôn ói và ấn đau càng lúc càng tăng ở vùng nổi lên khối u. Đây là tình huống cấp cứu ngoại khoa vì buồng trứng có thể bị thắt nghẹt, thiếu máu nuôi.
     Chẩn đoán phần nhiều dựa vào sự hỗ trợ của cận lâm sàng:

Hình ảnh siêu âm

     6) Thai ngoài tử cung vỡ:

     Triệu chứng tùy thuộc vị trí vỡ, có thể đau vùng hố chậu phải, gây lầm với viêm ruột thừa. Đây là tình huống nguy hiểm vì bệnh nhân xuất huyết nội rất nhiều, dẫn đến tử vong nếu xử trí chậm. Một bệnh nhân nữ đau dữ dội kèm với dấu hiệu shock mất máu, tụt huyết áp thì phải nghĩ ngay đến khả năng vỡ thai ngoài tử cung. Ngoài ra có thể khai thác thêm thông tin là bệnh nhân trễ kinh, ra huyết đen. Đây cũng là ca cấp cứu ngoại khoa.
     Khám bụng sẽ thấy bụng căng, chướng, phản ứng phúc mạc khắp bụng, gõ đục vùng thấp. Thăm âm đạo có dấu tiếng kêu Douglas. Tử cung rất đau.

     Cận lâm sàng:
Xét nghiệm máu: HC giảm, HST giảm
Xét nghiệm nước tiểu: hCG (+)
Siêu âm: không thấy túi ối trong tử cung, ổ bụng nhiều dịch.
Chọc dò túi cùng Douglas: có máu loãng không đông.

     7) Sỏi niệu quản phải:

     Đây là một trong những tình huống bệnh nhân chưa cần phải mổ, có thể lầm với viêm ruột thừa.
     Triệu chứng cơ năng là: đau âm ỉ, có khi quằn quại, lan ra sau lưng. Khi có nhiễm trùng sẽ gây sốt. Tiểu đau, tiểu máu. Khám thấy bụng mềm, sờ nắn sâu hố chậu phải bệnh nhân sẽ đau, gần giống viêm ruột thừa.
     Hỗ trợ bằng các cận lâm sàng: Siêu âm, X-quang thấy sỏi.

Nguồn :
– Sách : DeGowin’s Diagnostic Examination, eigth edition, p. 575 – 576
http://faculty.washington.edu/jro/surgery.pdf
http://www.huc.min-saude.pt/imagiologia/epos/ECR%202010/ECR2010_C-1660.pdf
http://www.orientalstar.vn/contents.asp?msg=145&fields=16
http://www.khoahoc.com.vn/doisong/yhoc/792_Dau-ho-chau-phai-khong-nhat-thiet-do-viem-ruot-thua.aspx
Chẩn đoán thai ngoài tử cung

Share this:

• Twitter
• Facebook

Thích bài này:

Thích

Đang tải …

Có liên quan

Source: https://vh2.com.vn
Category : Truyền Thông