Chuyên đề tuần 5: Tiếp cận chẩn đoán bệnh nhân vàng da hay tăng Bilirubin máu không triệu chứng, Phạm Mai Hưng, Y2009A, Tổ 5

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN BỆNH NHÂN VÀNG DA HAY TĂNG BILIRUBIN MÁU KHÔNG TRIỆU CHỨNG

GIỚI THIỆU:

Vàng da và tăng bilirubin máu không triệu chứng là yếu tố lâm sàng chung hoàn toàn có thể được gây ra bởi những rối loạn khác nhau .

Đối với mục đích lâm sàng, những loại trội hơn của sắc tố mật trong huyết tương được sử dụng để phân loại tăng bilirubin máu thành 2 loại chính:

1. Sự ngày càng tăng bilirubin gián tiếp lợi thế do sự sản xuất quá mức bilirubin ( như tán huyết ), sự hấp thu bilirubin giảm bởi gan, hoặc do không bình thường của Bilirubin trực tiếp .
2. Sự ngày càng tăng của cả 2 loại bilirubin do bệnh gan hay tắc mật .

Tần suất mà những nguyên do khác nhau xảy ra biến hóa theo tuổi và dân số đang được điều tra và nghiên cứu. Một báo cáo giải trình, ví dụ, nhìn nhận những chẩn đoán chính thu được trong 702 người lớn có bộc lộ vàng da ở cả 24 bệnh viện của Hà Lan trong khoảng chừng thời hạn hai năm. Ung thư tuyến tụy hay ung thư biểu mô đường mật chiếm 20 % ; sỏi mật cho 13 % ; và xơ gan do rượu chiếm 10 % .
Một số trường hợp, có hai hoặc nhiều yếu tố góp thêm phần vào sự tăng trưởng của bệnh vàng da. Điều này đặc biệt quan trọng đúng trong : thiếu máu hồng cầu hình liềm ; cấy ghép nội tạng hay phẫu thuật nói chung ; Dinh dưỡng ngoài ruột ; và AIDS. Khi nhìn nhận những bệnh nhân này, thiết yếu xem xét những căn bệnh tiềm ẩn, những loại liệu pháp tiêm ( thuốc, phẫu thuật ), và những biến chứng tương quan hoàn toàn có thể .
Các chiêu thức chẩn đoán cho bệnh nhân vàng da mở màn với một bệnh sử cẩn trọng, thăm khám lâm sàng, và những xét nghiệm sàng lọc. Một chẩn đoán phân biệt được hình thành và những xét nghiệm xa hơn thích hợp được thực thi để thu hẹp những năng lực chẩn đoán .
Việc nhìn nhận thường không khẩn cấp, tuy nhiên, trong 1 vài trường hợp vàng da là 1 thực trạng cấp cứu. Chúng gồm có tán huyết lớn ( ví dụ như, nhiễm trùng huyết do Clostridium perfringens hoặc sốt rét falciparum ), viêm đường mật tiến triển, tăng bilirubin gián tiếp huyết thanh trong tiến trình sơ sinh ( trong đó hoàn toàn có thể dẫn đến kernicterus ), và suy gan tối cấp. Chẩn đoán và điều trị thích hợp hoàn toàn có thể cứu sống được những trường hợp này .

BỆNH SỬ VÀ THĂM KHÁM – Nhiều manh mối để xác định các nguyên nhân có thể thu được từ bệnh sử, trong đó bao gồm các thông tin sau:

• Sử dụng các loại thuốc hoặc dược thảo
• Sử dụng rượu
• Yếu tố nguy cơ viêm gan
• Tiền căn phẫu thuật vùng bụng, kể cả phẫu thuật túi mật.
• Tiền căn rối loạn di truyền như bệnh gan và rối loạn tán huyết.
• Tình trạng HIV
• Tiền sử đi du lịch
• Tiếp xúc với các chất độc hại

Một bệnh sử có sốt, đặc biệt quan trọng là khi phối hợp với ớn lạnh hoặc đau hạ sườn phải và / hoặc có tiền sử phẫu thuật đường mật trước, gợi ý viêm đường mật cấp tính. Mặt khác, những triệu chứng như chán ăn, stress, và đau cơ hoàn toàn có thể gợi ý viêm gan siêu vi
Việc thăm khám hoàn toàn có thể cho thấy tín hiệu Courvoisier hay tín hiệu của suy gan mãn tính / tăng 1 áp TM cửa như cổ trướng, lách to, sao mạch, và nữ hóa tuyến vú. Một số hiệu quả nghiên cứu và điều tra đề xuất những bệnh đặc hiệu như : tăng sắc tố trong bệnh Hemochromatosis, vòng Kayser Fleischer trong bệnh Wilson, và Xanthoma trong bệnh xơ gan mật tiên phát .

CÁC XÉT NGHIỆM TẦM SOÁT:

Các xét nghiệm ban đầu bao gồm đo lường bilirubin toàn phần và gián tiếp trong huyết thanh, phosphatase kiềm, aminotransferase, prothrombin time và albumin. Sự hiện diện hay vắng mặt của các bất thường và các loại bất thường giúp phân biệt các nguyên nhân khác nhau của vàng da.

Men gan thông thường chứng tỏ rằng vàng da là không phải do tổn thương gan hoặc bệnh lý đường mật. Ở những bệnh nhân như vậy, tán huyết hoặc những rối loạn trao đổi chất bilirubin do di truyền hoàn toàn có thể chịu nghĩa vụ và trách nhiệm cho việc tăng bilirubin máu. Các rối loạn di truyền có tương quan với tăng bilirubin gián tiếp máu đơn độc là hội chứng Gilbert và Crigler – Najjar ; những rối loạn tương quan với tăng bilirubin phối hợp bị cô lập là hội chứng Rotor và Dubin – Johnson .
Sự ngày càng tăng lợi thế phosphatase kiềm huyết thanh tương quan đến aminotransferase ( AST và ALT ) thường phản ánh sự ùn tắc đường mật trong gan hoặc ứ mật. Sự hiện hữu của đau hạ sườn phải là ủng hộ tắc mật ngoài gan. Prothrombin time lê dài kiểm soát và điều chỉnh được với vitamin K cho thấy hấp thu đường ruột suy yếu những vitamin tan trong chất béo và thích hợp với vàng da ùn tắc. Một tiền căn gần đây có phân nhạt ( Acholic ) liên tục tương hỗ gợi ý 1 nguyên do gây ra ùn tắc .

Phân Acholic (còn được gọi là phân màu đất sét) đề cập đến phân không có màu vàng nâu, thường có nguồn gốc chủ yếu từ các sản phẩm gián hóa bilirubin, urobilin và stercobilin. Mặc dù hiếm gặp, nó có thể được nhìn thấy trong giai đoạn ứ mật cấp tính của viêm gan siêu vi và sự tắc nghẽn gần như hoàn toàn kéo dài do ung thư đầu tụy hoặc bóng – tá tràng.

Tăng phosphatase kiềm trong huyết thanh cũng được tìm thấy trong các bệnh u gan hạt, chẳng hạn như bệnh lao hay sarcoidosis. Những điều kiện này có thể có hoặc không liên quan với vàng da.

Nồng độ cao phosphatase kiềm trong huyết thanh cũng hoàn toàn có thể được bắt nguồn từ những mô ngoài gan, đặc biệt quan trọng là xương. Rối loạn ngoài gan không gây vàng da, ngoại trừ trong những trường hợp hiếm, ví dụ điển hình như khối u xương di căn đến gan. Nếu thiết yếu, sự biến hóa nồng độ huyết thanh của những enzymes transpeptidase canalicular gammaglutamyl và 5 ′ – nucleotidase thể được đo để xác nhận nguồn gốc từ gan của phosphatase kiềm .

Nồng độ cao transaminase hoạt hóa trong huyết thanh cho thấy vàng da là do bệnh gan nội tại. Viêm gan do rượu có liên quan đến nồng độ cao không cân xứng của AST so với ALT với cả hai giá trị là ít hơn so với 500 IU/ L (8,335 μkat / lít). Tỷ lệ này thường lớn hơn 2.0, một giá trị hiếm thấy ở các loại bệnh gan khác. Các chỉ định khác của những bệnh gan nghiêm trọng hơn với chức năng tổng hợp bao gồm suy giảm albumine không giải thích được và prothrombin time kéo dài mà không điều chỉnh được với vitamin K.

Phương pháp sử dụng những enzym gan cung ứng một phác đồ thoáng rộng cho sự phân biệt bắt đầu giữa những nguyên do khác nhau của vàng da. Tuy nhiên, có trường hợp ngoại lệ xảy ra. Ví dụ, viêm gan siêu vi hoàn toàn có thể biểu lộ như thể một hội chứng ứ mật đa phần với ngứa rõ ràng. Trừ khi bệnh nhân có những yếu tố rủi ro tiềm ẩn so với bệnh viêm gan siêu vi, nếu không sẽ rất khó để phân biệt dạng này trên lâm sàng với những nguyên do khác của chứng ứ mật .

CÁC XÉT NGHIỆM THEO SAU:

Nếu không có gợi ý của tắc mật, xét nghiệm sàng lọc nên được triển khai để nhìn nhận những nguyên do tiềm ẩn của rối loạn công dụng tế bào gan ; chẩn đoán xác lập thường được dựa trên sinh thiết gan .

• Xét nghiệm huyết thanh viêm gan siêu vi
• Đo lường các kháng thể antimitochondrial (xơ gan mật tiên phát)
• Đo antinuclear anti-smooth-muscle, và liver-kidney microsomal ( LKM ) kháng thể (viêm gan tự miễn)
• Nồng độ sắt, transferrin, và ferritin (cho hemochromatosis)
• Nồng độ huyết thanh của ceruloplasmin (bệnh Wilson)
• Đo alpha – 1 antitrypsin hoạt hóa (cho thiếu alpha – 1 antitrypsin)

Mặt khác, nếu bệnh sử, khám lâm sàng và xét nghiệm khởi đầu cho thấy ùn tắc đường mật, một xét nghiệm hình ảnh sau đó được chỉ định để phân biệt nguyên do ngoài gan và trong gan của vàng da ứ mật. Các xét nghiệm hình ảnh hoàn toàn có thể được sử dụng gồm có siêu âm bụng, siêu âm nội soi, CT bụng, nội soi mật tụy ngược dòng ( ERCP ), MRI, chụp hình đường mật xuyên gan qua da .

Siêu âm (US):

Độ nhạy của siêu âm bụng ( US ) để phát hiện dãn đường mật và tắc mật xê dịch khác nhau từ 55-91 % trong những điều tra và nghiên cứu. Sự nhạy ngày càng tăng với nồng độ bilirubin huyết thanh và thời hạn vàng da. Siêu âm cũng hoàn toàn có thể phát hiện sỏi mật. Tuy nhiên, sỏi OMC hoàn toàn có thể không được phát hiện ở đoạn xa vì hơi tự do trong tá tràng sẽ gây khó dễ khảo sát. Những lợi thế của siêu âm là không xâm lấn, di động, và tương đối rẻ tiền .

Siêu âm qua nội soi (EUS) :

Bằng cách đặt một đầu dò siêu âm trực tiếp ở tá tràng, EUS được cho phép quan sát hàng loạt ống mật chủ mà không có sự cản trở của khí ruột nằm phía trên, điều mà gây ra hạn chế cho siêu âm truyền thống lịch sử. EUS có độ đúng mực tương tự như như ERCP để phát hiện sỏi nhỏ ống mật chủ nhưng không mang lại những rủi ro tiềm ẩn gây viêm tụy. EUS cũng là độ đúng mực cao để phát hiện khối u tụy, đặc biệt quan trọng là khối u nhỏ ( < 3 cm ), điều mà khó khăn vất vả với CT xoắn ốc. Những khó khăn vất vả chính của EUS là thực chất bán xâm hại của những thủ pháp ( so với CT hoặc siêu âm truyền thống lịch sử ) và không có năng lực trực tiếp vô hiệu sỏi được tìm thấy trong những ống dẫn mật ( so với ERCP ) .

CT xoắn ốc :

Chụp cắt lớp điện toán thường thì ( CT ) và US đều hiệu suất cao như nhau so với việc xác nhận có ùn tắc và mức độ ùn tắc. Tuy nhiên, CT hình xoắn ốc ( spiral ) đã cải tổ được tính đúng chuẩn của CT và hoàn toàn có thể nổi lên như thể kĩ thuật ưa thích cho hình ảnh gan mật. Số lượng những tổ chức triển khai sử dụng máy quét xoắn ốc cho hình ảnh gan đã tăng đáng kể trong những năm qua .
So với US, CT xoắn ốc nghiên cứu và phân tích tổng lực hơn về gan và vùng bụng ngoài gan và xương chậu. CT không nhạy trong việc phát hiện sỏi mật do chỉ có sỏi vôi hóa mới được nhận ra. Nó đắt hơn US, nhưng giá hoàn toàn có thể sẽ giảm vì sự tăng trưởng của y tế .

ERCP :

Nội soi mật tụy ngược dòng ( ERCP ) được cho phép nhìn thấy trực tiếp của đường mật và ống tụy. Nó rõ ràng là tiêu biểu vượt trội so với US và CT để phát hiện ùn tắc ngoài gan và nó được lựa chọn khi có hoài nghi về choledocholithiasis. Một ưu điểm khác của ERCP là hoàn toàn có thể can thiệp điều trị, như : việc lấy sỏi hoặc cắt cơ nhú hoàn toàn có thể được triển khai trong quy trình .

ERCP đắt hơn so với US và CT, và được xem như thủ thuật xâm lấn, có liên hệ với tỷ lệ tử vong (0,2%) và các biến chứng như chảy máu, viêm đường mật, viêm tụy (3%).

MRCP :

Cộng hưởng từ mật tụy ( MRCP ) là một sửa chữa thay thế tiềm năng cho ERCP. Mặc dù không dùng đến chất cản quan bên trong ống, hình ảnh đường mật hoàn toàn có thể thu được tương tự như như với ERCP .

Ở những bệnh nhân có ống dãn, hình ảnh MRCP giúp chẩn đoán cho 90 – 100 % bệnh nhân ; nó cũng cho thấy mức độ ùn tắc trong 80 – 100 % những trường hợp và có độ nhạy – độ đặc hiệu từ 90 – 100 % trong việc phát hiện choledocholithiasis và hẹp ống mật. MRCP đúng mực như ERCP để phát hiện choledocholithiasis. Những sỏi lớn hơn 4 mm được thuận tiện nhìn thấy như một khoảng chừng trống tín hiệu trong những tín hiệu sáng phát sinh dịch mật, nhưng không hề được phân biệt với cục máu đông, khối u, sỏi bùn, hoặc ký sinh trùng .
MRCP tuy tốn kém nhưng hoàn toàn có thể thay thế sửa chữa ERCP chẩn đoán ở đầu cuối. Tuy nhiên, nó không hề thay thế sửa chữa US hoặc CT để là xét nghiệm hình ảnh bắt đầu trong việc nhìn nhận chẩn đoán vàng da, và ERCP được yêu thích ở những bệnh nhân viêm đường mật vì nó được cho phép dẫn lưu điều trị trong ùn tắc .

Chụp đường mật xuyên gan qua da (PTC):

Sự chuyển dời của 1 cây kim qua da vào nhu mô gan, tiến vào một ống dẫn mật ngoại vi, tiêm chất trung gian cản quang. PTC độ nhạy và độ đặc hiệu gần 100 % để chẩn đoán ùn tắc đường mật .
Tương tự như ERCP về giá trị và tỷ suất mắc bệnh. Có thể đặc biệt quan trọng có ích khi mức độ ùn tắc gần đến ống gan chung hoặc ERCP được loại trừ vì nguyên do giải phẫu. Tuy nhiên, nó hoàn toàn có thể bị hạn chế về mặt kỹ thuật khi không có sự dãn nở của đường mật trong gan .

Lựa chọn các xét nghiệm hình ảnh: Trong hầu hết các trường hợp, US (và ít thường xuyên hơn là CT) được coi là 1 phương tiện tầm soát để chẩn đoán bệnh vàng da tắc mật không rõ nguyên nhân. Tuy nhiên, trên thực tế các xét nghiệm hình ảnh chọn lọc phải dựa trên các tình huống lâm sàng:

1. Trên những bệnh nhân có Tỷ Lệ thấp của sự ùn tắc, CT bụng nên được triển khai, và trong trường hợp không có vật chứng của sự ùn tắc, những nhìn nhận xa hơn nên trực tiếp hướng tới những nguyên do của bệnh gan. Mặt khác, nếu nhìn thấy ống mật dãn, những xét nghiệm hình ảnh trực tiếp của đường mật nên được thực thi .
2. Ở bệnh nhân có rủi ro tiềm ẩn cao của ùn tắc đường mật ngoài gan, EUS hoặc ERCP hoàn toàn có thể là xét nghiệm hình ảnh bắt đầu, dù tác dụng US trước đó âm tính vẫn không loại trừ việc thực thi ERCP. Một điều tra và nghiên cứu thực thi PTC ở 107 bệnh nhân hoài nghi có không bình thường đường mật trong gan trên lâm sàng nhưng không dãn trên CT hoặc US. Các hình ảnh đường mật đã chẩn đoán trong 72 bệnh nhân ( 67 % ) và 31 ( 43 % ) cho thấy không sỏi, có sỏi, hoặc hẹp. Một tỷ suất cao bị biến chứng dẫn đến những tác giả cho rằng ERCP là một thủ tục tốt hơn ở những bệnh nhân có đường mật dãn .
Ở bệnh nhân có dẫn chứng của sự ùn tắc nhưng ít manh mối về sự độc lạ giữa bệnh trong gan và ngoài gan, một US tầm soát hoàn toàn có thể phân phối thông tin hữu dụng trong việc xác lập việc sử dụng tối ưu của EUS hoặc ERCP so với chụp đường mật trong gan qua da. Qua những điều tra và nghiên cứu, người ta cho rằng EUS hoàn toàn có thể được ưa thích trong trường hợp này khi mà có một Tỷ Lệ trung gian của sự ùn tắc .

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ :

Các chiêu thức tiếp cận chẩn đoán cho bệnh nhân vàng da mở màn với một bệnh sử cẩn trọng, thăm khám lâm sàng, và những xét nghiệm sàng lọc. Một chẩn đoán phân biệt được hình thành và những xét nghiệm xa hơn thích hợp được thực thi để thu hẹp những năng lực chẩn đoán .
Nhiều manh mối để xác lập những nguyên do hoàn toàn có thể thu được từ bệnh sử, trong đó gồm có những thông tin sau :

• Sử dụng các loại thuốc hoặc dược thảo
• Sử dụng rượu
• Yếu tố nguy cơ viêm gan
• Tiền căn phẫu thuật vùng bụng, kể cả phẫu thuật túi mật.
• Tiền căn rối loạn di truyền như bệnh gan và rối loạn tán huyết.
• Tình trạng HIV
• Tiền sử đi du lịch
• Tiếp xúc với các chất độc hại

Những xét nghiệm khởi đầu gồm có đo lường và thống kê Bilirubin huyết thanh toàn phần và gián tiếp, phosphatase kiềm, aminotransferase, prothrombin time và albumin .
Nếu tăng bilirubin huyết thanh đa phần là gián tiếp, bệnh nhân phải được nhìn nhận bilirubin sản xuất thừa hoặc những rối loạn của bilirubin trực tiếp
Nếu những phân số của bilirubin trực tiếp và gián tiếp đều cao nhưng không có gợi ý của tắc mật, xét nghiệm tầm soát nên được triển khai để nhìn nhận những nguyên do tiềm ẩn của rối loạn tính năng tế bào gan ; chẩn đoán xác lập thường được dựa trên sinh thiết gan .
Các xét nghiệm đó gồm có :

• Xét nghiệm huyết thanh viêm gan siêu vi
• Đo lường các kháng thể antimitochondrial (xơ gan mật tiên phát)
• Đo antinuclear anti-smooth-muscle, và liver-kidney microsomal ( LKM ) kháng thể (viêm gan tự miễn)
• Nồng độ sắt, transferrin, và ferritin (cho hemochromatosis)
• Nồng độ huyết thanh của ceruloplasmin (bệnh Wilson)
• Đo alpha – 1 antitrypsin hoạt hóa (cho thiếu alpha – 1 antitrypsin)

Mặt khác, nếu bệnh sử, khám lâm sàng và xét nghiệm khởi đầu cho thấy ùn tắc đường mật, một xét nghiệm hình ảnh sau đó được chỉ định để phân biệt nguyên do ngoài gan và trong gan của vàng da ứ mật. US hạ sườn phải sẽ là sự lựa chọn khởi đầu .

NGUỒN:

http://www.uptodate.com/contents/diagnostic-approach-to-the-adult-with-jaundice-or-asymptomatic-hyperbilirubinemia

Chia sẻ:

• Twitter
• Facebook

Thích bài này:

Thích

Đang tải …

Có liên quan

Source: https://vh2.com.vn
Category : Truyền Thông