Tiếp cận chẩn đoán ho kéo dài ở người lớn

Ho kéo dài là triệu chứng rất thường gặp, do rất nhiều nguyên do. Có khá nhiều hướng dẫn ( guidelines ) về chẩn đoán và điều trị đã nói lên tầm quan trọng và phức tạp của ho kéo dài. Thực tế khi đọc những guidelines cần diễn giải thêm những chỗ vắn tắt, cần làm rõ ràng những chỗ rối rắm khó hiểu, cần bổ trợ những chỗ còn thiếu, cần so sánh những độc lạ giữa những guidelines … Trọng tâm của bài này là tinh lọc những thông tin quan trọng nhất, tổng hợp lại thành tài liệu ngắn gọn, dễ hiểu, kèm theo algorithm dễ dùng cho những thầy thuốc bận rộn .

ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI HO KÉO DÀI Ở NGƯỜI LỚN(1,4,6)

Ho ở người lớn ( > 15 tuổi ) được xếp làm 3 quy trình tiến độ và trong mỗi tiến trình có riêng những nguyên do thường gặp .

– Ho cấp tính: < 3 tuần, chủ yếu nhất là do nhiễm trùng đường hô hấp cấp, kế đến là cơn kịch phát của các bệnh hô hấp mạn tính, viêm phổi, thuyên tắc phổi.

– Ho mạn tính: > 8 tuần, chủ yếu nhất là nhóm 3 nguyên nhân (riêng lẻ hoặc kết hợp nhiều nguyên nhân cùng lúc):

• Hội chứng ho do đường thở trên
• Hen, Hen biến thể ho
• Hội chứng trào ngược dạ dày-thực quản

– Ho bán cấp: 3-8 tuần, nguyên nhân chủ yếu nhất giống như ho mạn tính nhưng có thêm hội chứng ho sau nhiễm trùng.

NGUYÊN NHÂN GÂY HO KÉO DÀI Ở NGƯỜI LỚN1,4,6

1. Các nguyên do gây ho kéo dài thường gặp

• Hội chứng ho do đường thở trên
• Hen, Hen biến thể ho
• Bệnh trào ngược dạ dày-thực quản
• Ho sau nhiễm trùng, chỉ có ở nhóm bán cấp
• Thuốc ức chế men chuyển angiotensin
• Hút thuốc hoặc các chất gây kích ứng hô hấp

2. Các nguyên nhân gây ho kéo dài ít gặp

• Viêm phế quản mạn
• Viêm phế quản ái toan không hen
• Ung thư phổi
• Ngoại vật đường thở
• Bệnh phổi mô kẽ
• Nhiễm trùng phổi bị che khuất
• Suy tim bị che khuất
• Hít sặc bị che khuất
• Sarcoidosis
• Hen nghề nghiệp
• Polyps mũi
• Dãn phế quản
• Lao phổi
• Các rối loạn hoặc dị tật bẩm sinh của ống tai ngoài, họng, thanh quản, cơ hoành, màng phổi, màng ngoài tim, thực quản, dạ dày hoặc tuyến giáp
• Do tâm lý hoặc thói quen

Hội chứng ho do đường thở trên:1,4,6

Từ năm 2006 những guidelines ( hướng dẫn ) dùng tên này thay cho thuật ngữ hội chứng nhỏ giọt mũi sau bao hàm tổng thể những bệnh lý đường thở trên gây ho. Là nguyên do thường gặp nhất của ho kéo dài. Gồm những loại viêm mũi ( dị ứng, không dị ứng, vận mạch … ) và viêm xoang. Chất tiết ở đường thở trên kích thích những thụ thể ho trong niêm mạc thanh quản. Bệnh nhân ( BN ) thường chảy mũi khịt khạc, cảm xúc chất dịch nhỏ giọt vào thành sau của họng, tằng hắng. Manh mối khi khám lâm sàng là hình đá cuội ( cobblestone ) và chất tiết ở vùng tị hầu ( nasopharynx ), khẩu hầu ( oropharynx ). Vì những tín hiệu và triệu chứng không đặc hiệu nên ở đầu cuối là dựa vào sự cung ứng điều trị để củng cố chẩn đoán. Một số ít hoàn toàn có thể thầm lặng nên nếu không có triệu chứng cũng không loại trừ. X quang hoàn toàn có thể thấy dày niêm mạc ( mucosal thickening ) nhưng không đặc hiệu, nói chung không chỉ định làm trừ khi thất bại điều trị theo kinh nghiệm tay nghề với viêm xoang mạn .

Hen phế quản

Là nguyên do thứ nhì ở người lớn và số 1 ở trẻ em. 1,4,6 Thường kèm theo cơn khò khè và khó thở ; tuy nhiên, hoàn toàn có thể chỉ có ho thôi được gọi là hen biến thể ho. Một số hen biến thể ho lại hoàn toàn có thể tiến triển kèm theo cơn khò khè và khó thở, trở thành hen nổi bật. Test tăng mẩn cảm đường thở giúp phân biệt với viêm phế quản ái toan không hen .

Bệnh trào ngược dạ dày-thực quản: (GERD- Gastroesophageal reflux disease)

Là nguyên do thứ ba hoặc thứ nhì. 1,4,6 Nhiều BN than nóng rát vùng tim, ợ chua nhưng nhiều điều tra và nghiên cứu thấy > 40 % ca ho do trào ngược lại không có những triệu chứng này. X quang gợi ý sự trào ngược khi có không bình thường của nuốt barium nhưng đa số là âm tính giả và nhiều BN có trào ngược nhưng không ho. Monitoring pH thực quản 24 h là cách chẩn đoán tốt nhất với độ nhạy > 90 %. GERD hoàn toàn có thể góp thêm phần vào những triệu chứng hen. GERD hoàn toàn có thể là biến chứng của ho chứ không phải là nguyên do .

Trào ngược thanh hầu (Laryngopharyngeal reflux):

Trào ngược dịch vị dẫn đến những triệu chứng của thanh quản / hạ họng ( larynx / hypopharynx ). 4,6 Chỉ 35 % ca có nóng rát vùng tim. Triệu chứng nổi bật gồm khàn giọng, ho kéo dài, hơi khó nuốt và tằng hắng không đàm. Soi thanh quản trực tiếp cho thấy : phù nề, arytenoid erythema vùng họng-thanh quản giúp chẩn đoán ho do trào ngược. Điều trị và theo dõi giống như GERD .

Ho sau nhiễm trùng:1,4,6

Ho sau nhiễm siêu vi hoặc những loại nhiễm trùng đường hô hấp trên khác. Hầu hết chỉ hiện hữu trong quá trình bán cấp .

Ho do thuốc ức chế men chuyển angiotensin:1,4,6

Tỉ lệ 5-20 % khi dùng thuốc ACEI ( angiotensin converting enzyme inhibitor ). Thường khởi đầu ho sau 1 tuần dùng thuốc nhưng hoàn toàn có thể trễ đến 6 tháng mới có ho. Thường ho khan, ngứa họng. Khi ngưng thuốc sẽ hết triệu chứng trong vòng 4 ngày nhưng hoàn toàn có thể kéo dài đến 4 tuần. Khi dùng lại sẽ tái ho dù là ACEI khác. Thường bị ở nữ hơn nam, và dòng dõi Trung Quốc. Thay bằng angiotensin II receptor antagonists hoặc thuốc thích hợp khác .

Viêm phế quản mạn: 1,4,6

Ho đàm > 3 tháng và liên tục > 2 năm. Hầu hết là người hút thuốc, ngoại trừ số ít do tiếp xúc lâu bền hơn với khói, bụi ô nhiễm. Đàm thường trong, trắng ; nếu nhầy mủ thường do nhiễm trùng đường hô hấp trên hoặc dưới .

Giãn phế quản

Là hậu quả của viêm đường thở nghiêm trọng, nhiều lần, hoặc kéo dài. 1,4,6 Vài nghiên cứu và điều tra thấy tỉ lệ 4 % ho mạn tính. Hầu hết khạc đàm nhấy mủ, nghe ran ngáy, ran nổ hoặc khò khè. HR-CT ngực là giải pháp chẩn đoán tốt nhất, có độ nhạy và đặc hiệu cao hơn nhiều so với X quang ngực .

Xem thêm : Cơ chế bệnh sinh bệnh giãn phế quản

Lao phổi:1,4,6

Ho, sụt cân, căng thẳng mệt mỏi, sốt về chiều, ra mồ hôi đêm, đau ngực và khó thở. Chẩn đoán : X quang ngực, xét nghiệm đàm soi trực tiếp, cấy, PCR

Ung thư phổi:1,4,6

Vài điều tra và nghiên cứu thấy tỉ lệ < 2 % ho mạn tính. Hầu hết khi có ho là do khối u ở đường thở lớn TT ( nơi có nhiều thụ thể ho ). Có thể nghe giảm rì rào phế nang hoặc khò khè khu trú ở một vùng ngực. Ung thư di căn đến phổi cũng hoàn toàn có thể ho nhưng thường kèm theo khó thở. Cần chú ý quan tâm xem xét ở BN hút thuốc, ho ra máu .

Xem thêm : Chẩn đoán và điều trị ung thư phổi qua nội soi phế quản

Viêm phế quản ái toan không hen:1,4,6

Được nghĩ đến khi ho khan và không có yếu tố rủi ro tiềm ẩn của những nguyên do kể trên. Xét nghiệm đàm có bạch cầu ái toan nhưng không tăng mẫn cảm đường thở. Mặc dù sinh thiết niêm mạc phế quản cần cho chẩn đoán xác lập nhưng trị thử với ICS có phân phối tốt thì không làm sinh thiết. Bạch cầu ái toan ở đường thở, dầy lớp màng đáy giống như hen nhưng khác là không thâm nhiễm dưỡng bào ( mast cell infiltration ), điều này hoàn toàn có thể lý giải sự độc lạ trong phản ứng đường thở. Diễn tiến tự nhiên là bất định. Nghiên cứu đoàn hệ sau một năm trên BN viêm phế quản ái toan với tính năng phổi thông thường : 55 % vẫn còn triệu chứng như vậy, 32 % hết triệu chứng, 13 % tăng trưởng thành hen. Những BN bị Viêm phế quản ái toan tái đi tái lại thì tăng rủi ro tiềm ẩn thành hen .

LƯU Ý

• Ho kéo dài có thể do một hoặc nhiều nguyên nhân cùng lúc.
• Một số nguyên nhân có thể chồng chéo với nhau
• Khi ho dữ dội có thể gây biến chứng trào ngược dạ dày-thực quản, khàn tiếng do tổn thương thanh quản. Cần phân biệt GERD là nguyên nhân hay hậu quả.

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN HO KÉO DÀI Ở NGƯỜI LỚN

Algorithm này nhấn mạnh vấn đề sự tiếp cận tuần tự những nhìn nhận chẩn đoán đơn thuần và trị thử theo kinh nghiệm tay nghề nếu không có manh mối nguyên do nào. Khi chẩn đoán không rõ ràng và trị thử theo kinh nghiệm tay nghề không thành công xuất sắc thì thực thi những chiêu thức chẩn đoán sâu, rộng hơn .
Bệnh sử thường cung ứng những manh mối quan trọng bắt đầu. Tất cả BN nên được hỏi có dùng thuốc ACEI, hút thuốc, nhiễm trùng đường hô hấp trên lúc khởi đầu. Hỏi đặc thù cơn ho : khan, đàm, mủ … Hỏi những triệu chứng gợi ý và khám lâm sàng, đặc biệt quan trọng quan tâm đến những nguyên do thường gặp. Khi không có manh mối nào thì làm X quang ngực. 1,3,6,7 Guideline BTS 2006 thì bắt buộc làm X quang ngực và đo phế dung ký ngay từ đầu. 2
Nếu X quang ngực thông thường, hoặc không bình thường cũ không liên can, không dùng thuốc ACEI, không gợi ý nguyên do nào thì khởi đầu trị thử hội chứng ho do đường thở trên ( UACS ) vì là đây nguyên do thường gặp nhất bằng antihistamine thế hệ thứ nhất phối hợp thuốc chống nghẹt mũi. Cách điều trị này có tính năng trên những loại viêm mũi ( dị ứng, không dị ứng, vận mạch … ). Nếu BN chỉ giảm một phần thì xem xét thêm thuốc xịt mũi tương thích như glucocorticoid, anticholinergic, antihistamine .

Kháng histamin (Antihistamine) thế hệ thứ nhất giảm ho tốt hơn antihistamine thế hệ mới do tác dụng nticholinergic mạnh hơn nhưng tác dụng phụ buồn ngủ nhiều hơn.

Nếu UACS nhiều năng lực do dị ứng ( ngứa mũi, nhảy mũi, cơ địa hoặc mái ấm gia đình dị ứng … ), nên trị đặc hiệu bằng corticoid xịt trong mũi ( INGC ), hiệu suất cao giảm ho trong vài ngày đầu nhưng hoàn toàn có thể đến 2 tuần mới đạt hiệu suất cao tối đa. Nếu phân phối thì trị tiếp khoảng chừng 3 tháng. Nếu ho trầm trọng thì điều trị thêm gồm antihistamines thế hệ mới dạng uống hoặc xịt mũi, chống nghẹt mũi uống, LTRA uống .
Nếu UACS nghi do không dị ứng ( triệu chứng điển hình nổi bật là chỉ nghẹt mũi và nhỏ giọt mũi sau ) mà không hề dùng antihistamine thế hệ thứ nhất thì tùy chọn những loại xịt mũi như azelastine, INGC, ipratropium bromide. 1,4,7
Không cải tổ sau 2 tuần trị thử UACS là vật chứng UACS không phải nguyên do ho. Tuy nhiên nếu có triệu chứng hoặc tín hiệu ở mũi, nên làm CT scan xoang trước khi loại trừ trọn vẹn UACS. Khi X quang hoặc CT scan thấy viêm xoang thì điều trị đặc hiệu cho viêm xoang. 1,4,6,7

Tiếp theo nên đo phế dung ký trước và sau khi hít thuốc dãn phế quản.1,4,6 Nếu không gợi ý sự tắc nghẽn lưu lượng khí có hồi phục thì cân nhắc làm kích thích methacholine.1,2,4,6 Nếu sự tắc nghẽn lưu lượng khí có hồi phục hoặc kích thích methacholine dương tính, nên trị hen bằng corticoids hít (ICS) và thuốc dãn phế quản khi cần.1,2,4,7 Tuy nhiên, một nghiên cứu thấy đo phế dung ký (Spirometry) có dương tính giả là 33%, kích thích methacholine dương tính giả 22%.6 Do đó cách tốt nhất để xác định ho do hen là chứng minh sự cải thiện bằng điều trị đặc hiệu hen (ICS 2-4 tuần). Nếu BN ho quá, uống prednisone 1- 2 tuần thường đạt kết quả rất tốt. Ngay khi ho được cải thiện thì chuyển sang ICS để điều trị duy trì. Đối kháng thụ thể Leukotriene (LTRA) là sự thay thế hữu hiệu khi không thể dùng ICS.1,2,4,7

Nếu đo phế dung ký và kích thích methacholine âm tính thì xét nghiệm đàm tìm bạch cầu ái toan cho  chẩn  đoán  viêm  phế quản  ái  toan  không Điều trị bằng ICS nhưng liều lượng và thời gian tối ưu chưa được xác định.1,2,4,7 Một nghiên cứu dùng budesonide 400mcg/ngày trong 4 tuần thấy giảm ho và giảm bạch cầu ái toan trong đàm rõ rệt.7

Khi không hề làm 2 thăm dò trên, hoàn toàn có thể trị thử bằng ICS, xem cung ứng điều trị để hướng đến chẩn đoán hen và viêm phế quản ái toan không hen. 6,7

Nếu vẫn còn ho, nên trị thử GERD bằng thuốc PPI kết hợp với thay đổi cách ăn uống và sinh hoạt thích hợp:

• Omeprazole 40mg 1 lần buổi sáng uống trước khi ăn 30-60 phút trong 8 tuần.1,2,4,7
• Tránh các thực phẩm gây trào ngược như mỡ béo, chocolate, thức uống có cồn.
• Tránh các thức uống nhiều acid như nước cam, vang đỏ, cola.
• Bữa ăn cách 2-3 giờ trước khi nằm.
• Giảm cân khi dư cân, ngưng hút thuốc, kê đầu giường cao thêm 10 cm.

Đáp ứng điều trị hiện hữu sau 2 – 4 tuần so với BN có triệu chứng nổi bật. Với BN “ thầm lặng ”, phân phối khởi đầu sau 1 tháng nhưng hoàn toàn có thể cần 3-6 tháng mới đạt tác dụng tối đa. Nếu sau 4-8 tuần không cải tổ, cần làm Monitoring pH thực quản 24 h. 1,2,4,7
Riêng ở tiến trình bán cấp ( 3-8 tuần ), ho sau nhiễm trùng cũng là nguyên do thường gặp, thường do nhiễm siêu vi. Sau nhiễm trùng hô hấp trên, nếu ho kéo dài với bệnh cảnh như UACS thì trị như UACS không dị ứng bằng antihistamine thế hệ thứ nhất. 1,7 Nếu không có bệnh cảnh như UACS mà test kích thích methacholine dương thì trị như hen biến thể ho. 1,7 Test kích thích methacholine âm tính thì trị bằng inhaled ipratropium bromide. 1,7
Nếu vẫn còn ho, làm những khảo sát chẩn đoán sâu rộng hơn để tìm những nguyên do khác .

Dấu hiệu và triệu chứng báo động bệnh nặng

• Họ ra máu
• Hút thuốc > 20 gói-năm
• Khó thở nổi bật, đặc biệt khi nằm hoặc về đêm
• Khàn tiếng
• Triệu chứng toàn thân: sốt, sụt cân
• GERD kèm biến chứng: thiếu máu, sụt cân,
• Xuất huyết tiêu hóa
• Nuốt nghẹn hoặc ói
• Viêm phổi tái đi tái lạ

Tóm lại, UACS, HEN, GERD là 3 nguyên do thường gặp nhất ( riêng không liên quan gì đến nhau hoặc tích hợp 2-3 nguyên do cùng lúc ), chiếm khoảng chừng 80 % số ca ho kéo dài ( bán cấp và mạn ), 90 % số ca ho mạn tính. Nếu BN không hút thuốc, không dùng ACEI và X quang ngực thông thường, hoặc không bình thường cũ không liên can thì tỉ lệ lên đến 99.4 %. Ho sau nhiễm trùng cũng là nguyên do thường gặp riêng của ho bán cấp, không có ở ho mạn tính .
Kết hợp hỏi bệnh sử kỹ lưỡng, khám lâm sàng, những giải pháp chẩn đoán và thử trị theo kinh nghiệm tay nghề. Điều trị thất bại hầu hết do không nhìn nhận đúng nguyên do, trị không đủ liều hoặc chưa đủ thời hạn. Một số ít vẫn còn ho, mặc kệ đã làm hết mọi cách .

Xem thêm : Bệnh phổi ùn tắc mạn tính

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ACEI = angiotensin converting enzyme inhibitors : Thuốc ức chế men chuyển angiotensin
ARB = angiotensin receptor blockers : Thuốc chẹn thụ thể angiotensin
CVA = cough variant asthma : Hen biến thể ho
GERD = gastroesophageal reflux disease : Bệnh trào ngược dạ dày-thực quản
H2RA = H2-receptor antagonists : đối kháng thụ thể H2
HR-CT = high resolution computed tomography : chụp cắt lớp độ phân giải cao
ICS = inhaled corticosteroid : corticoids hít
INGC = intranasal glucocorticoids : corticoids xịt trong mũi
LTRA = Leukotriene receptor antagonists : đối kháng thụ thể Leukotriene
NAEB = nonasthmatic eosinophilic bronchitis : Viêm phế quản ái toan không hen
PIC = post-infectious cough : Ho sau nhiễm trùng
PNDS = postnasal drip syndrome : hội chứng nhỏ giọt mũi sau
PPI = Proton Pump Inhibitor : Thuốc ức chế bơm proton
UACS = upper airway cough syndrome : Hội chứng ho do đường thở trên

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. CHEST 2006 – ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines – Diagnosis and Management of Cough.
2. BTS Guidelines 2006 – Recommendations for the management of cough in adults
3. Chronic Respiratory Disease 2007; 4: 215–223 – Common causes and current guidelines.
4. NGC (National Guideline Clearinghouse) 2009 Cough. In: Pulmonary (acute chronic) p. 28-43.
5. Australian Cough Guidelines 2010 – CICADA: Cough in Children and Adults: Diagnosis and Assessment MJA 2010; 192: 265–271.
6. Up to date 2013 – Evaluation of subacute and chronic cough in adults
7. UpToDate 2013 – Treatment of subacute and chronic cough in adults.

BS Hồ Thanh Nhàn

Uỷ viên Ban chấp hành Hội Hô Hấp TP.HCM

( Visited 2.697 times, 1 visits today )

Bài viết cùng chủ đề

Bài viết liên quan

Source: https://vh2.com.vn
Category : Truyền Thông