Chẩn đoán bệnh trĩ

Trĩ là một bệnh lý rất thông dụng. Trĩ tuy không gây nguy khốn tới tính mạng con người tuy nhiên tác động ảnh hưởng không nhỏ tới chất lượng đời sống của người mắc. Trĩ được chia thành trĩ nội, trĩ ngoại và trĩ hỗn hợp. Trĩ nội khi chân búi trĩ ở trên đường lược, niêm mạc tuyến của trực tràng phủ búi trĩ, còn chân búi trĩ ở dưới đường lược, da ống hậu môn ( niêm mạc Hermann ) phủ búi trĩ là trĩ ngoại. Trĩ hỗn hợp khi có cả búi trĩ ở cả trên và dưới đường lược .
Có nhiều giả thuyết về nguyên do gây bệnh như thuyết giãn tĩnh mạch, thuyết nhiễm khuẩn, thuyết tăng sinh mạch máu, thuyết sa lớp lót hậu môn. Hiện nay thuyết sa lớp lót hậu môn được nhiều tác giả ủng hộ .

Triệu chứng thường gặp chủ yếu của bệnh trĩ là đại tiện ra máu. Máu thường màu đỏ tươi, chảy nhỏ giọt hoặc thành tia ở cuối bãi phân như “cắt tiết gà”, đôi khi chảy máu khi va chạm nhẹ, máu chảy kéo dài và thường xuyên là nguyên nhân của thiếu máu trong trĩ. Ngoài ra bệnh nhân có thể bị sa búi trĩ ra ngoài ống hậu môn, ngứa khó chịu, đau rát khi đi đại tiện,… Trĩ cần được phân biệt một số bệnh lý ở ống hậu môn trực tràng như ung thư ống hậu môn- trực tràng, sa trực tràng,… Điều trị bệnh bao gồm điều trị nội khoa bằng thuốc, các thủ thuật tại chỗ và phẫu thuật trong trường hợp có chỉ định.

I. MỘT VÀI ĐIỂM NHẮC LẠI VỀ GIẢI PHẪU SINH LÝ ỐNG HẬU MÔN.

1.1. Tổ chức học của ống hậu môn:

Ống hậu môn được đường răng lược ( La ligne pectinée ) chia làm 2 phần : phần trên van và phần dưới van .

1.1.1. Phần trên van:

Có đặc thù màu đỏ sẫm do có đám rối mạch máu trĩ trong. Niêm mạc bao trùm là biểu mô trụ không có cảm xúc đau, những nếp niêm mạc hình tổ chim tạo thành những van và những cột Morgagni .

1.1.2. Phần dưới van:

Là vùng da nhận cảm của ống hậu môn từ trên xuống dưới gồm :
– Vùng lược ( le pecten ) : Vùng này chỉ có chiều cao vài milimét nhưng có đặc thù niêm mạc rất mịn màu xám xanh, được cố định và thắt chặt bởi dây chằng treo niêm mạc của Parks nên dính chặt vào cơ thắt trong. Đây là vùng nhạy cảm nhất của ống hậu môn .
– Vùng da ( la peau ) : Phía trên nhẵn bóng, càng xuống dưới càng dày dần và sẫm màu, không dính xuống lớp dưới, đến rìa hậu môn xếp nếp do cơ co da hậu môn .
Ranh giới của hai vùng là đường trắng Hilton, còn gọi là đường rãnh liên cơ thắt có màu xanh lam, sờ nắn dễ thấy hơn nhìn, do bờ dưới cơ thắt trong tạo nên .

Ống hậu môn được giới hạn:

– Ở phía trên là đường hậu môn trực tràng nối đỉnh những cột Morgagni với nhau .
– Phía dưới là đường hậu môn đáy chậu còn gọi là mép hậu môn .
Theo Parnaud E. – 1985 thì những nhà tổ chức học cho rằng : Ống hậu môn là vùng mà tổ chức triển khai bao trùm tạo nên một vùng chuyển tiếp giữa phần biểu mô tuyến Liberkun của trực tràng và phần biểu mô lát tầng sừng hoá của da đáy chậu sau. Ống hậu môn được bao trùm bởi lớp biểu mô lát tầng không sừng hoá gọi là niêm mạc Hermann có cấu trúc từ 3 – 6 lớp tế bào giống tế bào mầm lớp nền của biểu mô Malpighi, nhưng lại không có đặc thù của tế bào Malpighi thật sự. Vùng biểu mô Malpighi của ống hậu môn về đại thể là vùng dưới, đường lược rất giàu mặt đoạn thần kinh cảm xúc tự do, những thụ cảm thể nhận cảm xúc giác, nóng, lạnh, đau. Vùng niêm mạc tuyến của ống hậu môn ngược lại rất nghèo nàn về mặt đoạn thần kinh tự do và thụ cảm thể, chúng chỉ có vài milimét ở vùng trung gian rồi biến mất .

1.2. Tuần hoàn bình thường của lớp dưới niêm mạc-da:

Từ những tài liệu tương đối mới gần đây viết về tuần hoàn thông thường củalớp dưới niêm mạc – da tất cả chúng ta cần quan tâm :

1.2.1. Về hệ thống động mạch:

Rất phong phú và đa dạng, nhất là động mạch trĩ trên và được tăng cường thêm bởi động mạch trĩ giữa đóng vai trò hầu hết trong tuần hoàn dưới niêm mạc da – hậu môn. Có nhiều mạch ngang đa dạng và phong phú giữa những cuống mạch hình thành nên 3 – 4 trục động mạch ở những vị trí thường gặp búi trĩ. Miles – 1919 cho rằng động mạch trực tràng trên phân thành hai nhánh : Nhánh phải và nhánh trái ( nhánh phải chia ra nhánh phải trước và phải sau, còn nhánh trái không phân loại ). Tác giả nhấn mạnh vấn đề đặc thù giải phẫu đó quyết định hành động vị trí hay phát sinh những búi trĩ ( búi phải truớc, búi phải sau và những búi ngang trái ). Sự sắp xếp như vậy đã thiết kế xây dựng nên nền tảng giải phẫu quan trọng làm cơ sở cho việc cắt trĩ từng búi riêng không liên quan gì đến nhau mà Miles đề xuất kiến nghị và sau đó được Milligan – Morgan tăng trưởng. Tuy nhiên Thomson W.H.F. – 1975 thấy mạng lưới hệ thống cung ứng máu cho hậu môn gồm cả động mạch trĩ trên, trĩ giữa, trĩ dưới và sự phân nhánh của động mạch tới hậu môn rất phong phú, chỉ có 46 % tương thích với miêu tả của Miles .

1.2.2. Về hệ thống tĩnh mạch:

Các tĩnh mạch trực tràng bắt nguồn từ một mạng lưới hệ thống tĩnh mạch đặc biệt quan trọng, được hình thành do những đám rối ở trong thành trực tràng và nhất là lớp dưới niêm mạc. Đám rối này rất tăng trưởng ở phần dưới của trực tràng và ngay phía trên van Morgagni, được cấu trúc bởi một mạng lưới hệ thống những xoang tĩnh mạch to nhỏ không đều, nối chằng chịt với nhau. Những xoang tĩnh mạch này là nguồn gốc của những búi trĩ. Đám rối tĩnh mạch đổ về 3 tĩnh mạch trực tràng : Tĩnh mạch trực tràng trên đổ về hệ cửa, tĩnh mạch trực tràng giữa và dưới đổ về hệ chủ. Hệ thống tĩnh mạch rất phong phú và đa dạng, có những chỗ lõm hình túi nhỏ mà lúc bấy giờ người ta cho nó là thông thường. Có rất nhiều mạch nối giữa mạng lưới hệ thống chủ dưới và cửa, không những có ở đám rối mạch máu dưới niêm mạc – da mà còn cả ở mạng lưới hệ thống cơ thắt. Hệ thống tĩnh mạch cửa không có van, sự lưu thông máu giữa hệ cửa và hệ chủ ở vùng hậu môn là những cơ sở giải phẫu của thuyết dãn tĩnh mạch trong trĩ mà ngày này không còn sức thuyết phục nữa .

1.2.3. Hệ thống mao mạch và cấu trúc tổ chức học của lớp dưới niêm mạc:

Tổ chức dưới niêm mạc có tính đàn hồi, trong đó mao mạch cũng
tham gia vào chính sách này. Lớp dưới niêm mạc nhận một lượng máu rất lớn ( có rất nhiều những mạch máu ) để ship hàng cho một nhu yếu chuyển hoá rất hạn chế của tế bào cấu trúc nên nó, điều đó nói lên một công dụng đặc biệt quan trọng. Sự phong phú về những thành phần mạch máu ( nhiều động mạch nhỏ riêng không liên quan gì đến nhau hoặc thành bó, những khoang chứa máu thành dày và thành mỏng mảnh ) làm cho lớp hạ niêm mạc có hình tổ ong giống như tổ chức triển khai hang. Như vậy những khoang chứa máu là những túi đựng máu có thích nghi .
– Lớp hạ niêm mạc còn có nhiều sợi thần kinh không Myelin hình thành từng đám đóng vai trò điều hoà tuần hoàn và lưu lượng máu. Chức năng điều hoà này của thần kinh thực vật tất yếu không làm mất công dụng điều hoà của những sợi cơ trơn tạo thành mạng lưới ôm bọc những hồ máu .
– Trước đây người ta hoài nghi có đường nối động – tĩnh mạch, ngày này điều đó đã được Thomson chứng tỏ rõ và những đường tiếp nối đó khác với những Shunts động – tĩnh mạch mà Masson diễn đạt trong tuần hoàn mao mạch .

II. BẢN CHẤT CỦA TRĨ (NATURE DES HÉMORROIDES)

Dưới ánh sáng mới gần đây của khu công trình điều tra và nghiên cứu, trĩ được coi như những tổ chức triển khai thông thường. Trước đây Treitz – 1857 đã nhận xét thấy bề dày quan trọng nhưng thông thường của lớp bao trùm hậu môn, nhưng Bourgerie – 1840 đã chứng tỏ và coi tổ chức triển khai phủ này như thể tổ chức triển khai gây cương. Stieve – 1928 đề xuất kiến nghị quan điểm rằng : “ Lớp bao trùm có tính năng làm kín lòng hậu môn. Thomson – 1975 đã chứng tỏ bề dày của lớp bao trùm không đồng đều gọi là “ đệm hậu môn ” ( coussinet, anal cushion ), sắp xếp không đối xứng ở những vị trí 2 h, 5 h, 9 h tư thế gối – ngực ( 3 h, 8 h, 11 h tư thế sản khoa ) giống như chữ Y ngược, cấu trúc này Open rất sớm ngay trong thời kỳ bào thai. Theo Thomson đây chính là cách sắp xếp lý tưởng để cho tính năng lớp hạ niêm mạc thích nghi với sự đổi khác size của ống hậu môn. Như vậy tổ chức triển khai bao trùm ống hậu môn không những là thông thường mà còn có ích. Chức năng đóng kín hậu môn được triển khai nhờ sự căng nở lớp gối đệm, năng lực này do hạ niêm mạc có tổ chức triển khai kiểu tổ chức triển khai hang, hoàn toàn có thể đổi khác rất lớn dưới sự điều hoà tài tình của một mạng lưới hệ thống thần kinh trong đó tham gia có động mạch, những đường nối động – tĩnh mạch và hệ thần kinh thực vật. Như vậy tuần hoàn ở lớp hạ niêm mạc được ưu tiên do lớp gối đệm có cấu trúc tổ chức triển khai hang nằm ở ngã tư của những hệ mạch máu lớn. Trong một vài thực trạng bệnh lý hoàn toàn có thể bị bít một trục động mạch lớn, làm cho tuần hoàn dưới niêm mạc có trách nhiệm sửa chữa thay thế, khi thông thường thì tầm quan trọng của nó ít được biết đến. Sự thăng bằng được duy trì rất yếu ớt và hoàn toàn có thể vượt năng lực thay thế sửa chữa, làm phát sinh “ cơn khủng hoảng cục bộ ” mạch máu trĩ, lúc đó trở thành bệnh trĩ. Theo Bensaude A. “ bệnh trĩ là một bộc lộ tổng hợp bệnh lý của bó mạch trĩ và những tổ chức triển khai quanh những mạch máu này, do nhiều nguyên do khác nhau gây ra ”. Có nhiều cách lý giải chính sách
bệnh sinh của bệnh trĩ .

2.1. Cơ chế bệnh sinh:

2.1.1. Thuyết dãn tĩnh mạch:

Cho rằng trĩ là thực trạng dãn tĩnh mạch hậu môn trực tràng .
– Dãn tĩnh mạch do tăng áp lực đè nén tĩnh mạch .
– Dãn tĩnh mạch do thành tĩnh mạch yếu : thành tích mạch có sống sót những điểm yếu gọi là “ điểm trĩ ”. Tuy dãn tĩnh mạch là hình thái bệnh lý phổ cập trong bệnh trĩ, nhưng nó cũng là trạng thái sinh lý thông thường gặp cả ở trẻ nhỏ và bào thai. Vì vậy địa thế căn cứ vào dãn tĩnh mạch để phân biệt số lượng giới hạn thông thường và bệnh lý là không chắc như đinh .

2.1.2. Thuyết nhiễm khuẩn:

   Cho rằng trĩ phát sinh là do các hốc tuyến hậu môn trực tràng làm tổn thương thành tĩnh mạch hoặc thành tĩnh mạch bị nhiễm khuẩn trực tiếp nhiều lần. Tuy nhiên nhiều tác giả nhấn mạnh là không có hoặc có rất ít sự thâm nhiễm  viêm ở các bệnh phẩm trĩ ( Jackson và Robertson – 1965)

2.1.3. Thuyết tăng sinh mạch máu:

Cho rằng bệnh trĩ là tăng sinh mạch máu hậu môn quan diểm này thông dụng ở thế kỷ XIX dựa trên những nhận xét của Hunter J. về sự giống nhau giữa tổ chức triển khai trĩ và tổ chức triển khai hang. Gần đây, Stelzner – 1963 cho rằng bệnh trĩ là tăng sinh “ thể hang của trực tràng ” và triệu chứng chảy máu là tín hiệu tiên phong, máu chảy có màu đỏ tươi. Nhưng Thomson nhận thấy chảy máu Open muộn hơn và là triệu chứng thứ hai sau sa búi trĩ. Vì vậy không có cơ sở để chứng tỏ cho học thuyết tăng sinh mạch máu là đúng .

2.1.4. Thuyết sa lớp lót hậu môn:

Có sự sống sót của một tổ chức triển khai xen giữa cơ vòng ở dưới niêm mạc da ống hậu môn, tổ chức triển khai này phát sinh một phần từ cơ thắt trong và một phần từ lớp phức tạp dọc, xuyên qua cơ thắt tới niêm mạc tạo thành giàn chống đỡ quanh đám rối tĩnh mạch trĩ, tham gia hình thành nên trụ cột Morgagni những sợi cơ này có trách nhiệm giữ cho lớp lót lòng ống hậu môn khỏi bị sa ra ngoài nhất là khi rặn đại tiện. Bệnh trĩ là do thoái hoá tổ chức triển khai chống đỡ của ống hậu môn, sự trùng dão lớp đệm hậu môn làm tăng tần số Open bệnh trĩ .
Sự phân bổ động mạch trĩ nuôi hậu môn là phong phú, lớp lót lòng ống hậu môn không đều đặn, phân bổ không thành một vòng tròn, mà có ba chỗ dày nên tạo thành cột đứng dọc ở vị trí phải trước, phải sau và trái ngang đó là những đệm hậu môn là vị trí thường gặp ở những búi trĩ. Trong những vị trí thì vị trí phải trước chịu lực kéo xuống lớn hơn những chỗ khác do đó hay gặp búi trĩ phải trước .
Bệnh trĩ là tác dụng của chuyển dịch vị trí tổ chức triển khai đệm hậu môn, lâu ngày bị ứ máu, rối loạn tuần hoàn tại chỗ nên khó trở lại vị trí cũ, nơi đó hoàn toàn có thể bị nghẽn tắc mạch gọi là “ cơn trĩ ” .
Khi đại tiện rặn nhiều những đệm căng vì chứa máu dễ bị đẩy ra ngoài, quy trình này nếu tái diễn nhiều lần làm cho dây chằng Parks trùng dãn và đứt dẫn đến búi trĩ sa ra ngoài và những hiện tượng kỳ lạ rối loạn tuần hoàn tại chỗ, bệnh trĩ Open. Hiện nay thuyết sa lớp lót hậu môn được nhiều tác giả ủng hộ .

2.2. Một số căn nguyên gây bệnh.

Nếu như yếu tố “ như thế nào ” của cơn trĩ hình như đã được làm sáng tỏ thì yếu tố “ tại sao ” còn nhiều tranh luận và chưa có sức thuyết phục .

2.2.1. Nhiều yếu tố căn nguyên khác nhau đã được thảo luận:

• Yếu tố chủng tộc và địa lý: dân vùng Địa Trung Hải, Bắc Phi và người do thái hay bị bệnh trĩ.
• Yếu tố gia đình và di truyền.
• Các bệnh chuyển hoá: béo phì, đái đường, Goutte.
• Do bệnh ngồi nhiều ít đi lại.

2.2.2.  Các điều kiện gây bệnh thường thấy:

•  Rối loạn tiêu hóa và lưu thông ruột: táo bón, ỉa lỏng, lị mót rặn nhiều.
• Một số giai đoạn sinh lý : hành kinh, có chửa, sau sinh đẻ, nội tiết.
• Một số hình thức thể dục thể thao gây một gắng sức mạnh, mất cân bằng đột ngột của tuần hoàn tại chỗ vùng hậu môn trực tràng.
• Một vài yếu tố ăn uống : ăn uống quá mức, lạm dụng các chất gia vị, uống rượu, cà phê nhiều.
• Một số dị ứng tại chỗ: do dùng kháng sinh, thuốc chống viêm, thuốc đặt ở hậu môn, thuốc chống cúm, giảm đau, thuốc ngủ.

III. PHÂN LOẠI:

3.1. Theo bệnh sinh:

3.1.1. Trĩ triệu chứng:

Là hậu quả của một bệnh đã được biết rõ : trong tăng áp lực đè nén tĩnh mạch cửa, ung thư đại trực tràng, phụ nữ có thai .

3.1.2. Trĩ bệnh còn gọi là trĩ vô căn:

Đây là yếu tố cần nghiên cứu và điều tra và điều trị .

3.2. Theo vị trí giải phẫu:

3.2.1. Trĩ nội:

Chân búi trĩ ở trên đường lược, niêm mạc tuyến của trực tràng phủ búi trĩ .

3.2.2. Trĩ ngoại:

Chân búi trĩ ở dưới đường lược, da ống hậu môn ( niêm mạc Hermann ) phủ búi trĩ .

3.2.3. Trĩ hỗn hợp:

Có cả búi trĩ ở trên và dưới đường lược .

3.3. Theo chu vi vòng ống hậu môn:

Có thể xác định búi trĩ theo mặt đồng hồ đeo tay điểm bao nhiêu giờ ở tư thế gối ngực hay ở tư thế sản khoa. Có 3 búi trĩ hay gặp : búi phải trước, phải sau và ngang trái .

3.4. Theo mức độ sa:

* Chia độ theo bệnh viện Saint – Mark (Anh):

Độ 1 : búi trĩ không sa ra, chỉ cương tụ máu, có chảy máu .
Độ 2 : búi trĩ to, rặn sa ra tự co vào được, dễ chảy máu .
Độ 3 : búi trĩ sa ra liên tục không đẩy vào được hoặc tự co vào được .
* Hiện nay hoàn toàn có thể chia độ trĩ như sau :

– Độ 1: Là trĩ ở giai đoạn khởi đầu, búi trĩ nổi lên ở trong ống hậu môn, khi đại tiện hoặc rặn thì búi trĩ cương to lên nhưng chưa lòi ra khỏi hậu môn,dễ chảy máu.

– Độ 2 : Các búi trĩ to thành búi rõ rệt, khi đại tiện hoặc rặn búi trĩ lòi ra khỏi lỗ hậu môn, khi thôi rặn tự co vào được – có chảy máu hậu môn.

– Độ 3 : Các búi trĩ khá lớn sa ra ngoài khi gắng sức hoặc rặn không tự co vào được phải đẩy lên. Có búi trĩ phụ, có chảy máu hậu môn, có thể thiếu máu.

– Độ 4 : Các búi trĩ lớn, ngoài các búi chính còn có búi trĩ phụ, sa thường xuyên nằm ngoài ống hậu môn. Các búi trĩ liên kết tạo thành vòng trĩ. Có thể có chảy máu gây thiếu máu mãn tính.

3.5. Theo tiến triển và biến chứng:

3.5.1. Trĩ thường:

3.5.2. Trĩ chảy máu kéo dài nhiều lần gây thiếu máu:

Đây là biến chứng hay gặp, nhiều bệnh nhân đến viện với triệu chứng thiếu máu nặng. Máu chảy khi đại tiện nhỏ giọt hoặc thành tia hoặc chảy khi va chạm nhẹ .

3.5.3. Trĩ có huyết khối và viêm tắc tĩnh mạch trĩ:

Do ứ máu, chấn thương búi trĩ, rối loạn chính sách nhà hàng và đặc biệt quan trọng là sự co thắt của cơ thắt .

3.5.4. Vỡ một búi trĩ ngoại:

Gây ra tụ máu cấp tính ở rìa hậu môn, màu đỏ sẫm và đau kinh hoàng .

3.5.5. Trĩ có sa búi trĩ và sa niêm mạc trực tràng:

Bệnh trĩ lâu ngày không được điều trị dẫn đến sa những búi trĩ. Trĩ sa ra ngoài ống hậu môn là những búi tiên phát hoặc những búi tiên phát và thứ phát phối hợp với nhau tạo thành vòng trĩ có niêm mạc trực tràng cùng sa. Trĩ phối hợp với sa niêm mạc trực tràng thành vòng gọi tắt là trĩ vòng ( Circular hemorrhoids ) .

5.5.6. Trĩ nghẹt:

Do trĩ nội sa ra ngoài, cơ thắt co bóp làm nghẹt, phù nề thiếu máu nuôi dưỡng dẫn tới hoại tử, viêm và chảy máu .

3.5.7. Trĩ có rối loạn chức năng cơ thắt:

•  Yếu cơ thắt hậu môn : Do trĩ sa ra ngoài lâu ngày, sa thường xuyên làm yếu cơ thắt và bệnh nhân không giữ được phân, hơi (trung tiện mất tự chủ).
• Tăng  trương  lực  cơ  thắt  gây  co  thắt dẫn  tới đau. Một trong những biện pháp để đánh giá trương lực cơ thắt là đo áp lực hậu môn.

3.5.8. Trĩ có các bệnh kèm theo:

• Nứt hậu môn
• Viêm nhiễm hậu môn trực tràng ở các hốc tuyến.
• Áp xe quanh hậu môn
• Rò hậu môn.

IV. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG:

4.1. Cơ năng:

– Đại tiện ra máu là triệu chứng thường gặp và là nguyên do để bệnh nhân đến khám bệnh. Máu thường màu đỏ tươi, chảy nhỏ giọt hoặc thành tia ở cuối bãi phân như “ cắt tiết gà ”, đôi lúc chảy máu khi va chạm nhẹ, máu chảy lê dài và liên tục là nguyên do của thiếu máu trong trĩ ( 34,5 % bệnh nhân có thiếu máu và 96,9 % bệnh nhân có chảy máu Nguyễn Văn Xuyên – 1991 ). Vì vậy tên trĩ bắt nguồn từ tiếng Hy Lạp : Haima ( máu ) và Rhoos ( chảy ) .
– Đau rát, ngứa không dễ chịu ở hậu môn nhất là sau khi đại tiện xong .
– Sa búi trĩ ra ngoài ống hậu môn khi đại tiện, đi bộ hoặc ngồi xổm lâu, lúc đầu tự co lên về sau đẩy mới lên và ở đầu cuối là sa tiếp tục ra ngoài. Người Anh gọi là Pile từ gốc từ Latin pila là quả cầu .
– Các triệu chứng khác như trung tiện mất tự chủ, ướt đũng quần, lát tầng hoá trên đường lược … chỉ là hậu quả của trĩ sa .

4.2. Thực thể:

– Thăm trực tràng là động tác bắt buộc khi khám  hậu môn trực tràng nói chung và khám trĩ nói riêng. Mục đích của thăm trực tràng không những để chẩn đoán được qua sờ  thấy búi trĩ  (mềm, ấn vào xẹp) mà còn không để bỏ sót các bệnh lý khác mà trĩ là chỉ là một triệu chứng (ung thư trực tràng) và sơ bộ đánh giá được trương lực cơ thắt hậu môn.

– Cho bệnh nhân ngồi xổm rặn đại tiện để xem mức độ sa và chảy máu của trĩ .
– Soi hậu môn trực tràng : Khi thấy búi trĩ màu tím chân búi trĩ nằm ở vị trí nào so với đường lược hoàn toàn có thể thấy cả một vòng lổn nhổn nhiều búi trĩ, ngoài những còn để phát hiện những bệnh khác .
– Khám body toàn thân để phát hiện những bệnh khác mà trĩ chỉ là một biểu lộ .

V. ĐIỀU TRỊ:

Dưới ánh sáng của những nghiên cứu và điều tra gần đây việc điều trị trĩ cần phải có hai nhận thức thiết yếu :
– Trĩ chỉ được điều trị khi nó gây trở ngại, những trĩ mà trên lâm sàng câm thì cần được tôn trọng kể cả khi size có hơi lớn .
– Không có trĩ mà chỉ có người mắc bệnh trĩ, như vậy thì điều trị phải chăm sóc đến những rối loạn mà trĩ gây ra, việc khám xét phải tổng lực, nhất là thăm trực tràng và soi đại trực tràng .

5.1. Điều trị nội khoa bằng thuốc:

5.1.1. Thuốc có tác dụng điều hoà lưu thông ruột:

– Chống táo bón bằng thuốc nhuận tràng .
– Chống ỉa lỏng .

5.1.2. Thuốc đạn và mỡ:

Đặt, bôi ở hậu môn có tính năng bao trùm bảo vệ niêm mạc ở búi trĩ và bôi trơn cho phân dễ đi qua .

5.1.3.  Các thuốc làm tăng trương lực, bền vững thành mạch.

5.1.4. Các thuốc chống viêm

5.1.5. Thể dục liệu pháp, đại tiện theo nề nếp nhất định, tránh ngồi lâu, ngâm

rửa hậu môn nhất là sau đại tiện.

5.1.6. Bôi thuốc đông y:

5.2. Điều trị bằng các thủ thuật:

Có tới 80 – 90 % bệnh nhân được điều trị bằng những chiêu thức này .

5.2.1. Nong dãn hậu môn:

Lord – 1969 nêu lại và hoàn chỉnh kỹ thuật của Recamier – 1935. Kỹ thuật dùng cho các bệnh nhân ngoại trú có trĩ nội độ 1. Gây tê rồi nong rộng hậu môn tới 4 – 6 ngón tay, kỹ thuật kéo dài một tháng, có kết quả tốt từ 30 – 50% nếu đúng chỉ định.

5.2.2. Tiêm thuốc gây sơ hoá búi trĩ:

Người tiên phong là Morgagni – 1869 dùng Persulfat sắt, rồi đến Mitchell – 1871 dùng acid cacbonic và dầu ôliu, trước khi chết Mitchell bán bí hiểm cho những thầy lang đi điều trị ở khắp nơi. Đến năm 1879 Andrew phát hiện được và đưa vào trong ngành y sử dụng. Tiêm sơ trước đây có tiếng vang lớn nhưng không điều trị được triệt để và tổng thể những loại trĩ, nó có hiệu quả tốt nhanh gọn so với trĩ có chảy máu .
Khi đưa thuốc vào tổ chức triển khai dưới niêm mạc sẽ kích thích gây ra phản ứng làm sơ hoá, làm ép chặt những nhánh mạch máu, dính chắc niêm mạc và hạ niêm mạc với nhau. Kết quả tránh xuất huyết, chảy máu và sa búi trĩ
Các thuốc sử dụng gồm :
– Dung dịch Quinin – urê 5 % .
– Dung dịch Phenol tan trongdầu hạnh nhân 5 %
– Cồn 70 % .
Các thuốc dùng lúc bấy giờ : Kinurea ( tránh dùng cho người có thai và viêm thị
thần kinh ), Aetoxisclerol ( Polydocanol, ethanol ) PG 60, huyết thanh nóng .

5.2.3. Thắt búi trĩ bằng vòng cao su:

Sáng kiến của Blaisdel – 1956, sau đó Barron – 1963 nâng cấp cải tiến dùng vòng cao su đặc. Qua soi ống hậu môn dùng máy hút búi trĩ và đặt một vòng cao su đặc vào cổ búi trĩ sẽ gây nghẹt thiếu máu cục bộ, trĩ sẽ hoại tử rụng sau 5 – 7 ngày. Có thể tích hợp với thắt vòng cao su đặc với tiêm sơ, hay áp lạnh để điều trị .

5.2.4. Áp lạnh ( Cryotherapy ):

Lewis – 1969 sử dụng đầu tiên, dưới tác dụng của nhiệt độ thấp (-1960 nếu là dùng Nitơ lỏng) sẽ gây cho các búi trĩ bị hoá băng, sau đó hoại tử lạnh, cuối cùng tổ chức sơ hoá teo đi, nhiệt độ lạnh làm mất cảm giác đau. Lành bệnh sau 6 – 8 tuần.

5.2.5.  Thắt búi trĩ bằng chỉ không cắt:

Kẹp sát tận gốc thắt chặt gốc búi trĩ, sau 5 – 7 ngày búi trĩ hoại tử và rụng. Ngoài ra còn có những giải pháp khác như chiếu tia hồng ngoại, tia Laser, đốt nhiệt điện trực tiếp, điện hướng cực, máy Moricorn ( Nhật ), tia nước intrejet ( Pháp ) … .
Ưu điểm của điều trị bằng những thủ pháp :
– Đơn giản, nhanh, gọn, hầu hết không đau .
– Điều trị ngoại trú được, rẻ tiền, ít ảnh hưởng tác động đến lao động và công tác làm việc. Áp dụng tốt cho trĩ độ 1, độ 2 .
– Đạt hiệu quả điều trị cao 70 – 90 % .
Nhược điểm :
– Hiệu qủa điều trị triệt căn kém .
– Không vận dụng được trong những trường hợp trĩ lớn, sa lâu ngày và có tích hợp sa niêm mạc trực tràng .
– Không lấy được bệnh phẩm để làm xét nghiệm giải phẫu bệnh lý .

5.3. Điều trị phẫu thuật: Chiếm 10 – 20%.

5.3.1. Chỉ định mổ được áp dụng trong các trường hợp sau:

– Trĩ nội sa ra ngoài kèm theo đau ngứa, rát, không dễ chịu ở hậu môn .
– Trĩ có biến chứng chảy máu dai dẳng gây thiếu máu .
– Trĩ có biến chứng yếu cơ thắt hậu môn .
– Trĩ kèm theo nứt, dò, viêm quanh hậu môn .
– Trĩ có biến chứng huyết khối, viêm, phù nề, nghẹt và hoại tử .
– Trĩ tích hợp với sa niêm mạc trực tràng ( trĩ vòng ) .

5.3.2.. Phẫu thuật cắt đơn lẻ từng búi trĩ:

Nhằm lấy đi 3 búi trĩ tiên phát để lại giữa những búi một cầu da niêm mạc lành .
* Mổ Ruột Milligan E.T.C – Morgan C. N. – 1937 .
Bóc tách những búi trĩ ở vị trí 3 h, 8 h, 11 h tư thế sản khoa, mở màn từ mép hậu môn tới tận gốc là những trục động mạch. Khâu chỉ xuyên qua gốc búi trĩ và thắt gốc ở trên cao. Cắt bỏ búi trĩ dưới nút thắt và cố định và thắt chặt nút thắt gốc búi trĩ vào cơ thắt trong để đề phòng co rút lên cao, để ngỏ vết mổ. Đây là giải pháp được vận dụng ở những nước. Tỷ lệ tái phát thấp 1 – 5 % .
* Mổ Ruột cắt trĩ dưới niêm mạc Parks A.G. – 1956 :
Bóc tách tổ chức triển khai trĩ dưới niêm mạc, mở màn bằng một đường rạch hình vợt lộn ngược từ mép hậu môn, thắt gốc búi trĩ cắt bỏ tổ chức triển khai trĩ, vạt da và niêm mạc không khâu. Phẫu thuật này khó làm, còn gọi là phẫu thuật “ để lại vạt da niêm mạc dài ”, tỷ suất tái phát cao 14 – 20 %, da thừa hậu môn nhiều ( 57 % trong đó 1/3 phải cắt bỏ ) .
* Mổ Ruột cắt trĩ khâu kín : Ferguson J.A – 1959. Đường rạch hình elíp sâu đến mặt phẳng cơ thắt trong lấy đi cả da niêm mạc cùng tổ chức triển khai trĩ, thắt gốc và cắt bỏ tạo nên vết mổ hình thoi, khâu vắt để đóng kín vết mổ. Phẫu thuật này có điểm yếu kém dễ gây áp xe vết mổ .

5.3.3. Phẫu thuật cắt toàn bộ vòng trĩ: (Total circular hemorrhoidectomy)

* Mổ Ruột Whitehead W – 1882 :
Whitehead W. ( 1840 – 1913 ) ở Bury, miền Nam nước Anh. Năm 1882 tác giả công bố giải pháp cắt trĩ với kỹ thuật sau :
– Rạch đường dọc theo trục hậu môn chia vòng trĩ làm 4 phần, mỗi phần được kẹp giữ bởi một kìm .
– Dùng kéo phẫu tích khởi đầu từ mép hậu môn tới đỉnh những búi trĩ cách mép hậu môn 3 – 4 cm tạo thành 4 vạt hình vuông vắn hoặc chữ nhật .
– Cắt niêm mạc ở phía trên lấy bỏ trĩ và cả niêm mạc da .
– Khâu niêm mạc trực tràng lành kéo xuống với mép hậu môn .
Năm 1887 Whitehead W. công bố 300 trường hợp mổ đạt tác dụng tốt. Nhiều phẫu thuật viên vận dụng tuyên truyền cho giải pháp. Nhưng kể từ khi Kensey C. B – 1893 phát hiện ra chứng lộn niêm mạc và biến dạng hậu môn sau mổ theo chiêu thức Whitehead, từ đó cuộc tranh luận về sự sống sót và tăng trưởng của chiêu thức diễn ra nóng bức. Andrews E. 1895 cho rằng mạc dù đây là phẫu thuật triệt để nhất trong điều trị trĩ, những gây mất máu nhiều trong mổ, sau mổ có những biến chứng và di chứng : đại tiện mất tự chủ, lộn niêm mạc, hẹp hậu môn … Vì vậy, từ từ giải pháp ít được vận dụng và bị quên lãng. Gần đây một số ít tác giả ở những nước : Mỹ, Nhật, Pháp, Trung Quốc, Hunggari, Italia … .. như : Toupet A. – 1969, Rand AA. – 1969, Burchell MC. 1976, Chen DP. – 1979, Wolff BG. 1988 và cơ sở chúng tôi ( khoa phẫu thuật bụng – viện Quân y 103 ) trở lại phẫu thuật cắt hàng loạt vòng trĩ, mỗi tác giả có những nâng cấp cải tiến riêng của mình về cách cắt và vị trí cắt. Các chiêu thức nâng cấp cải tiến mang lại tác dụng đáng khuyến khích, từ từ xoá đi ý niệm cho rằng những biến chứng nặng nề tất yếu sẽ Open sau mổ .
* Mổ Ruột cắt bỏ hàng loạt trĩ vòng với dụng cụ tự tạo :
– Chỉ định của phẫu thuật dựa vào những địa thế căn cứ sau :
+ Mức độ sa của vòng niêm mạc trĩ là tiêu chuẩn chính, tiêu chuẩn cơ bản, chỉ mổ khi vòng trĩ sa tiếp tục ( > 3 cm ), sa khi gắng sức nhẹ ( 2 – 3 cm ) và sa sau khi rặn phải đẩy lên ( 1 – 2 cm ) .
+ Mức độ mất máu là tiêu chuẩn quan trọng, địa thế căn cứ vào đặc thù chảy máu hậu môn, mức độ thiếu máu, và những triệu chứng lâm sàng thiếu máu .
+ Các triệu chứng khác ở hậu môn : đau rát, ngứa, không dễ chịu ở hậu môn, trung tiện mất tự chủ, ướt đũng quần …. Các bệnh kèm theo ở hậu môn : nứt, rò hậu môn …
+ Thời gian mắc bệnh, những giải pháp điều trị khác đã vận dụng nhưng không hiệu quả .
+ Giai đoạn bệnh, mức độ tác động ảnh hưởng của bệnh đến hoạt động và sinh hoạt lao động, nhu yếu yên cầu mổ và sự phối hợp điều trị sau mổ của bệnh nhân .
+ Tuổi đời và bệnh lý body toàn thân .
– Kỹ thuật mổ của chúng tôi có sử dụng dụng cụ tự tạo hình tròn trụ làm nòng tựa có đường kính 2,6 – 2,8 cm, chỉ tựa để kéo vòng niêm mạc trĩ, dây cao su đặc để garô cầm máu trong thời điểm tạm thời với tính năng :
· Tạo nên trường mổ bên ngoài ống hậu môn .
· Bịt kín ngăn trực tràng thông với vùng mổ .
· Có điểm tựa để thể hiện vòng trĩ và kéo ống niêm mạc – da .
· Có điểm tỳ để rạch cắt đường cắt dưới và đường cắt trên, phẫu tích tổ chức triển khai đúng lớp giải phẫu .
· Có nòng để garô cầm máu, bảo vệ đường kính ống hậu môn cố định và thắt chặt, xoay bộc lộc những vị trí để thao tác kỹ thuật .

Nguyên tắc kỹ thuật: Cắt bỏ tuỳ thuộc vào mức độ sa của vòng trĩ, đây là phẫu thuật cắt trĩ theo mức độ tổn thương bệnh lý.

Ưu điểm : đây là phẫu thuật gây chảy máu ít trong mổ, thời hạn mổ ngắn, dữ thế chủ động thao tác kỹ thuật cắt bỏ, tạo diện cắt tròn phẳng, tái tạo lại ống hậu môn có tiết diện tương thích với sinh lý hậu môn, không gây tổn thương cơ thắt. Kết quả sau mổ chưa thấy những biến chứng : đại tiện mất tự chủ, lộn niêm mạc và hẹp hậu môn phải chỉ định mổ lại .
Qua thực tiễn lâm sàng, những kinh nghiệm tay nghề điều trị cho thấy đây là giải pháp mổ bảo đảm an toàn, đơn thuần, hiệu quả điều trị tốt, hoàn toàn có thể ứng dụng ở những cơ sở phẫu thuật tuyến bệnh viện với những điều kiện kèm theo : chỉ định đúng mực, triển khai đúng những qui trình và thao tác kỹ thuật, chăm nom, theo dõi sau mổ chu đáo ( Nguyễn Văn Xuyên – 1991 ) .

5.3.4. Các biến chứng sau mổ cắt trĩ:

• Chảy máu hay gặp ngay ngày đầu sau mổ hoặc thứ phát vào ngày thứ 5 – 10.
• Rối loạn tiểu tiện kiểu bí đái.
• Nhiễm khuẩn mưng mủ sưng nề quanh hậu môn.
• Đau rức hậu môn vì khâu buộc vào niêm mạc da ống hậu môn và cơ thắt.
• Hậu môn ướt do lộn niêm mạc trực tràng ra ngoài.
• Hẹp hậu môn.
• Mẩu da thừa hoặc nứt kẽ hậu môn.
• Són phân không kìm chế.
• Tái phát trĩ.
• Nghẽn mạch phổi, áp xe gan…

PGS Ts Nguyễn Văn Xuyên

Bệnh viện Quân y 103

Nguồn: Nội khoa Việt Nam

( Visited 1.100 times, 1 visits today )

• 
  Tags :

Bài viết cùng chủ đề

Bài viết liên quan

Source: https://vh2.com.vn
Category : Truyền Thông