Tổng quan chẩn đoán và điều trị đau – Bệnh viện Quân Y 103

1. Khái niệm đau và phân loại đau

Định nghĩa đau của Thương Hội điều tra và nghiên cứu đau quốc tế ( International Association for the Study of Pain – IASP ) năm 1994 : “ Đau là một cảm xúc không dễ chịu và sự chịu đựng về cảm hứng, đa phần đi kèm theo tổn thương tổ chức triển khai hoặc miêu tả như thể một tổn thương tổ chức triển khai, hoặc cả hai ”

Có nhiều cách phân loại đau, trong đó có 3 cách phân loại chính hiện áp dụng:

Phân loại đau theo cơ chế gây đau

– Đau cảm thụ ( nociceptive pain ) : là đau do tổn thương tổ chức triển khai ( cơ, da, nội tạng … ) gây kích thích vượt ngưỡng đau .
Đau cảm thụ có 2 loại : đau thân thể ( somatic pain ) là đau do tổn thương mô da, cơ, khớp … và đau nội tạng ( visceral pain ) là đau do tổn thương nội tạng .
– Đau thần kinh ( neuropathic pain ) : Là chứng đau do những thương tổn nguyên phát hoặc những rối loạn chức trong hệ thần kinh gây nên .
Đau thần kinh chia 2 loại : đau thần kinh ngoại vi ( peripheral neuropathic pain ) do tổn thương những dây hoặc rễ thần kinh ( Ví dụ : đau sau herpes, đau dây V, bệnh thần kinh ngoại vi do đái tháo đường, bệnh thần kinh ngoại vi sau phẫu thuật, bệnh thần kinh ngoại vi sau chấn thương … ) ; đau thần kinh TW ( central neuropathic pain ) do tổn thương ở não hoặc tủy sống ( ví dụ : đau sau đột quỵ não, xơ não tủy rải rác, u não, chèn ép tủy … )
– Đau hỗn hợp ( mixed pain ) : gồm cả 2 chính sách đau cảm thụ và đau thần kinh. Ví dụ : đau thắt lưng với bệnh lý rễ thần kinh, bệnh lý rễ thần kinh cổ, đau do ung thư, hội chứng ống cổ tay …
– Đau do căn nguyên tâm ý ( psychogenic pain )

Phân loại đau theo thời gian

Đau cấp tính ( acute pain ) : là đau mới Open, có cường độ can đảm và mạnh mẽ, hoàn toàn có thể được coi là một tín hiệu báo động hữu dụng. Thời gian đau dưới 3 tháng .
Đau mạn tính ( chronic pain ) là chứng đau dai dẳng tái đi tái lại nhiều lần .

Phân loại theo khu trú đau

Đau cục bộ (local pain): là cảm nhận vị trí đau trùng với vị trí tổn thương.

Đau xuất chiếu (referred pain): là cảm nhận vị trí đau ở vị trí khác với vị trí tổn thương. Tại lớp V sừng sau tủy sống, có những neuron đau không đặc hiệu gọi là neuron hội tụ, tại đây sẽ hội tụ những đường cảm giác đau hướng tâm xuất phát từ da, cơ xương và vùng nội tạng, làm cho não khi tiếp nhận thông tin từ dưới lên sẽ không phân biệt được đau có nguồn gốc ở đâu, và thường được hiểu nhầm là đau xuất phát từ vùng da tương ứng.

Đau lan xiên: là cảm giác đau gây ra do sự lan tỏa từ một nhánh dây thần kinh này sang một nhánh thần kinh khác. Ví dụ khi kích thích đau ở một trong ba nhánh của dây thần kinh sinh ba (dây V) có thể đau lan sang vùng phân bố của hai nhánh kia.

2. Cơ sở sinh lý và giải phẫu của đau

2.1. Nhận cảm đau

Thuyết đặc hiệu ( Specificity theory ) do Johannes Müller yêu cầu năm 1839 : mỗi một trong 5 giác quan ( vị giác, khứu giác, thính giác, thị giác, xúc giác ) được nhận cảm và dẫn truyền theo một đường riêng và có một vùng đặc hiệu trên não nhận cảm và nghiên cứu và phân tích. Thuyết này được Max von Frey tăng trưởng năm 1896, ông đã chứng tỏ bằng thực nghiệm những cảm xúc xúc giác, nhiệt nóng, nhiệt lạnh và đau có những thụ cảm thể ( receptor ) khác nhau .
Theo thuyết đặc hiệu, thông tin về nhận cảm đau do tổn thương khởi đầu từ những thụ cảm thể đau chuyên biệt, đó là những tận cùng thần kinh tự do, phân bổ ở khắp những tổ chức triển khai khung hình, đa phần ở mô da, mô cơ, khớp và thành những tạng. Các thụ cảm thể này trong điều kiện kèm theo thông thường thì “ yên lặng ” không hoạt động giải trí, chỉ bị kích thích khi mô bị tổn thương. Bao gồm những loại thụ cảm thể sau :

• Các thụ cảm thể xúc giác: tiểu thể Meissner và đĩa Meckel.
• Các thụ cảm thể nhận kích thích hóa học.
• Các thụ cảm thể nhận kích thích nhiệt: Krause và Ruffini.
• Các thụ cảm thể nhận kích thích áp lực: tiểu thể Golgi – Massoni, tiểu thể Fater – Paccini.

– Các thụ cảm thể nhận cảm đau không có tính thích nghi : với đa phần những loại thụ cảm thể, khi bị kích thích ảnh hưởng tác động liên tục thì có hiện tượng kỳ lạ thích nghi với kích thích đó, khi đó những kích thích sau phải có cường độ lớn hơn thì mới có phân phối bằng với kích thích trước đó. Ngược lại, khi kích thích đau tác động ảnh hưởng liên tục thì những thụ cảm thể nhận cảm đau ngày càng bị hoạt hóa. Do đó ngưỡng đau ngày càng giảm và làm tăng cảm xúc đau. Tính không thích nghi của những thụ cảm thể nhận cảm đau có ý nghĩa quan trọng ở chỗ nó kiên trì thông tin cho TT biết những tổn thương gây đau đang sống sót .
– Ngưỡng đau : là cường độ kích thích nhỏ nhất hoàn toàn có thể gây ra được cảm xúc đau. Một cường độ kích thích mạnh sẽ gây ra cảm xúc đau sau một thời hạn ngắn, nhưng cường độ kích thích nhẹ yên cầu thời hạn dài hơn mới gây được cảm xúc đau .

Các chất gây đau

Có nhiều chất hoá học tham gia vào chính sách sinh đau, đấy là những chất gây đau. Khi những tế bào bị tổn thương sẽ :
+ Giải phóng kali, histamin, serotonin, bradykinin. Các chất này không những hoạt hoá trực tiếp những thụ thể đau mà còn hạ thấp ngưỡng hoạt động giải trí của những sợi có đường kính nhỏ làm cho những sợi này không nhậy cảm với những kích thích cơ học và nhiệt .
+ Khởi động việc tổng hợp acid arachidonic để sản sinh ra những prostaglandin và leucotrien là những chất làm cho những thụ thể tăng cảm với những chất gây đau .
Người ta còn thấy là chính những thụ thể cũng giải phóng ra những chất gây đau và chất P. Chất P ( substance P ) là một peptid được tạo thành từ 11 acid amin. Nó xuất hiện ở những sợi hướng tâm tiên phát và sẽ được phóng thích khi những sợi này bị kích thích. Chất P có ảnh hưởng tác động trực tiếp đến những mạch máu, làm giãn mạch và giải phóng histamin từ những dưỡng bào ( mastpocyte ), giải phóng serotonin từ tiểu cầu để làm tăng tính nhạy cảm của những thụ thể lân cận. Tất cả sẽ biểu lộ trên lâm sàng bằng giãn mạch và phù nề làm tăng cảm xúc đau và lê dài cảm xúc này dù là sự kích thích lúc đầu không còn nữa .

2.2. Dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại vi vào tủy sống

Sự dẫn truyền cảm giác từ ngoại vi vào tủy sống do thân tế bào neuron thứ nhất nằm ở hạch gai rễ sau đảm nhiệm. Các sợi thần kinh dẫn truyền cảm giác ( hướng tâm ) gồm những loại có size và vận tốc dẫn truyền khác nhau, dẫn truyền cảm giác đau do sợi Ad và C đảm nhiệm .

– Các sợi Aα và Aβ là những sợi to, có bao myelin, vận tốc dẫn truyền nhanh, hầu hết dẫn truyền cảm xúc bản thể ( cảm xúc sâu, xúc giác tinh ). Các sợi Aδ và C là những sợi nhỏ và hầu hết dẫn truyền cảm giác đau, nhiệt và xúc giác thô. Sợi Aδ có bao myelin mỏng dính nên dẫn truyền cảm giác đau nhanh hơn sợi C không có bao myelin. Vì vậy người ta gọi sợi Aδ là sợi dẫn truyền cảm giác đau nhanh, còn sợi C là sợi dẫn truyền cảm giác đau chậm .

Vì sợi thần kinh dẫn truyền cảm giác đau có hai loại như vậy, nên khi có một kích thích với cường độ mạnh sẽ cho ta cảm giác đau “kép”: ngay sau khi có kích thích sẽ có cảm giác đau nhói sau đó có cảm giác đau rát. Cảm giác đau nhói đến nhanh (do được dẫn truyền theo sợi Aδ) để báo cho ta biết đang có một kích thích nào đó có tác hại cho cơ thể và cần phải đáp ứng để có thể thoát khỏi kích thích có hại đó. Cảm giác đau rát đến chậm (do được dẫn truyền theo sợi C), nhưng có xu hướng ngày càng mạnh gây cho người ta một cảm giác đau đớn không chịu nổi để thôi thúc người ta sớm loại bỏ kích thích có hại đó.

2.3. Đường dẫn truyền cảm giác đau từ tủy sống lên não

– Đường dẫn truyền cảm giác đau, nhiệt và xúc giác thô ( sợi Aδ và C ) đi từ rễ sau vào sừng sau tủy sống, ở đó những axon của neuron thứ nhất hay neuron ngoại vi kết thúc và tiếp xúc với neuron thứ hai trong sừng sau tủy sống theo những lớp khác nhau ( lớp Rexed ). Các sợi Aδ tiếp nối synap tiên phong trong lớp I ( viền Waldeyer ) và lớp V, trong khi sợi C tiếp nối synap tiên phong trong lớp II ( còn gọi là chất keo Rolando )
Các sợi trục của neuron thứ hai này chạy qua mép xám trước và bắt chéo sang cột bên phía đối lập rồi đi lên đồi thị tạo thành bó gai thị. Các sợi bắt chéo đi sang phía đối lập không phải nằm trên một mặt phẳng nằm ngang ngay ở mức khoanh tủy đó mà đi chếch nghiêng lên trên khoảng chừng 2-3 khoanh. Vì vậy khi tổn thương cột bên ở một mức nào đó thì số lượng giới hạn trên của rối loạn cảm xúc đau, nhiệt theo kiểu đường dẫn truyền ở bên đối lập khi nào cũng thấp hơn mức tổn thương thực sự .
– Khác với đường dẫn truyền cảm giác đau và nhiệt, đường dẫn truyền cảm giác cơ khớp, rung và xúc giác tinh ( sợi Aα và Aβ ) không đi vào chất xám tủy sống ( trừ những sợi tạo thành những cung phản xạ khoanh ) mà vào thẳng cột sau cùng bên đi lên họp thành bó Goll và Burdach, lên hành não rồi tiếp xúc với neuron thứ hai ở trong những nhân Goll và Burdach. Từ những nhân này cho những sợi bắt chéo qua đường giữa tạo thành bắt chéo cảm xúc hay dải Reil trong, rồi lên đồi thị và vỏ não .

* Đau xuất chiếu: Tại lớp Rexed V có những neuron hội tụ vì tại đây sẽ hội tụ những neuron cảm giác hướng tâm xuất xứ từ da và cả từ nội tạng và da, cơ – xương. Do đó, khi não tiếp nhận thông tin từ dưới lên không phân biệt được chính xác nguồn gốc gây đau ở đâu và thường xác định nhầm là đau có xuất xứ từ da.

2.4. Trung khu cảm giác đau

Đồi thị ( thalamus ) là TT nhận cảm đau TW, có những tế bào thuộc neuron cảm xúc thứ ba. Từ neuron thứ ba ở đồi thị cho những sợi họp thành bó thị vỏ đi qua 1/3 sau của tay sau bao trong, qua vành tia tới vỏ não hồi sau TT và thùy đỉnh để nghiên cứu và phân tích và ra quyết định hành động cung ứng .

2.5. Cơ chế kiểm soát đau

* Kiểm soát đau ở tủy sống và thuyết cổng kiểm soát [6, 11]:

Thuyết trấn áp cổng ( gate control theory ) do Melzack và Wall ( 1965 ) đưa ra dựa trên sự dẫn truyền và cấu trúc giải phẫu của những sợi thần kinh ở mức tủy sống, thuyết này cho rằng :

– Khi có kích thích đau, các thụ cảm thể nhận cảm đau tổn thương sẽ mã hóa thông tin đau rồi truyền vào theo các sợi thần kinh dẫn truyền cảm giác đau hướng tâm (sợi Aδ và C) qua hạch gai vào sừng sau tủy sống và tiếp xúc với tế bào neuron thứ hai hay tế bào T (transmission cell) từ đó dẫn truyền lên trung ương. Trước khi tiếp xúc với tế bào T, các sợi này cho ra một nhánh tiếp xúc với neuron liên hợp. Neuron liên hợp đóng vai trò như một người gác cổng, khi hưng phấn thì gây ra ức chế dẫn truyền trước sinap của sợi Aδ và C (đóng cổng). Nhưng lúc này xung động từ sợi Aδ và sợi C gây ức chế neuron liên hợp nên không gây ra ức chế dẫn truyền trước sinap sợi Aδ và C (cổng mở), do đó xung động được dẫn truyền lên đồi thị và vỏ não cho ta cảm giác đau.

– Các sợi to ( Aα và Aβ ) hầu hết dẫn truyền cảm xúc bản thể. Các sợi này cũng cho một nhánh tiếp xúc với neuron phối hợp trước khi đi lên trên. Các xung động từ sợi to gây hưng phấn neuron phối hợp, do đó gây ức chế dẫn truyền trước sinap của cả sợi to và sợi nhỏ ( đóng cổng ), khi đó xung động đau bị chặn lại trước khi tiếp xúc với tế bào T làm mất cảm xúc đau .

* Kiểm soát đau trên tủy và thuyết giảm đau nội sinh [6, 11]

Đường ức chế từ TW ( vùng dưới đồi, vỏ não thùy trán ) xuống gây ức chế quy trình hoạt hóa neuron sừng sau tủy sống .

* Thuyết giảm đau nội sinh:

– Khi có kích thích đau được dẫn truyền về, mạng lưới hệ thống thần kinh TW sẽ tiết ra những chất enkephalin có tính năng làm giảm đau giống như morphine, gọi là những endorphine ( morphine nội sinh ). Các endorphine gắn vào những thụ cảm thể morphine cũng gây giảm đau và sảng khoái, nhưng tính năng này hết nhanh do những endorphine nhanh gọn bị hóa giáng nên không gây nghiện .

3. Cơ chế gây đau thần kinh

Không có một chính sách thống nhất lý giải hàng loạt triệu chứng của đau thần kinh. Một triệu chứng hoàn toàn có thể do nhiều chính sách gây ra. Ngược lại, một chính sách hoàn toàn có thể gây ra những triệu chứng khác nhau. Một số chính sách xen kẽ, cộng hưởng lẫn nhau mà hoàn toàn có thể không phân biệt trọn vẹn rạch ròi .

* Cơ chế tăng hoạt tính màng và phóng điện lạc vị [6, 7]

Bình thường, sự dẫn truyền thần kinh do những kênh natri và kali đảm nhiệm. Các xung thần kinh cũng như kích thích cảm xúc đau được dẫn truyền toàn vẹn theo phương pháp sinh lý .
Khi có tổn thương sẽ kích thích nhiều điểm tổn thương của màng tế bào, tần số kích thích tăng đột biến. Ngay tại điểm tổn thương có sự mất cân đối giữa 2 kênh natri và kali gây ra sự suy giảm dẫn truyền làm giảm cảm xúc ( triệu chứng âm tính ) và tăng kích thích gây dị cảm ( triệu chứng dương thế ) .
Đồng thời, ở những sợi thần kinh tổn thương có hiện tượng kỳ lạ mọc chồi ( sprout ) từ sợi trục mẹ gây tăng sinh những kênh natri, những kênh tân tạo có hoạt tính không không thay đổi, hoạt tính kích thích rất cao, hậu quả dẫn tới phóng điện tự phát tại những vị trí tổn thương ( phóng điện lạc vị ) .

* Dẫn truyền kiểu giao thoa [7]

Là kiểu dẫn truyền xung kích thích qua màng dây thần kinh (sợi trục, đuôi gai) kế cận mà không cần chất trung gian dẫn truyền thần kinh như dẫn truyền synap. Ở bệnh nhân đau thần kinh, kiểu dẫn truyền này gây phản ứng dây chuyền khử cực màng hàng loạt dây thần kinh kề cận.

* Loạn dưỡng giao cảm phản xạ [11]

Một số chứng đau có nguyên do ở hệ thần kinh giao cảm. Sau một chấn thương, đặc biệt quan trọng là chấn thương ở chi, dẫn truyền thông tin của những sợi hướng tâm trở nên không thông thường. Thực trạng này thường phối hợp với những rối loạn của thần kinh giao cảm trên đường tới chi bị tổn thương, gây nên : điều hoà mạch máu không thông thường ; phù nề ; chi biến hóa sắc tố ; ra mồ hôi ; nhiệt độ biến hóa ; rối loạn dinh dưỡng ở da ; giảm hoạt động .
Các neuron giao cảm giải phóng adrenalin ( adrenergic neuron ) hoàn toàn có thể tác động ảnh hưởng tới những sợi thần kinh dẫn truyền đau do ảnh hưởng tác động của noradrenalin đến ngọn thần kinh, dọc theo sợi trục hoặc hạch rễ sau. Ở khu vực hạch rễ sau, những sợi giao cảm mọc chồi bảo phủ lấy hạch sau tạo thành như một “ rổ ” phủ bọc .

* Cơ chế mẫn cảm ngoại vi [6, 11]

Bình thường khi kích thích vào một dây thần kinh cảm xúc, xung thần kinh sẽ Viral theo 2 hướng : xung hướng tâm và xung ly tâm. Xung ly tâm có cường độ yếu và vô hại .
Các ổ tổn thương ở sợi thần kinh đều tăng hoạt tính làm tăng tần số phóng điện làm tăng số lượng những xung thần kinh ly tâm và gây hậu quả sau :
ü Tăng tần số phóng điện làm ngày càng tăng số lượng xung thần kinh
ü Giải phóng những chất trung gian gây viêm
ü Giải phóng những chất gây đau : chất P ( substance P ), peptid tương quan tới gien calcitonin ( calcitonin gene – related peptid ), gây mẫn cảm thụ cảm thể của neuron bị tổn thương, đồng thời hoạt hóa thụ cảm thể kế cận của những neuron lành
Các quy trình đó làm tăng hoạt tính của hệ cảm xúc ngoại vi ( mẫn cảm ngoại vi )

* Cơ chế mẫn cảm trung ương [5, 6, 7]

ü Tăng hoạt tính kích thích, hạ ngưỡng đau của neuron sừng sau tủy sống
ü Tăng giải phóng glutamate ở sừng sau tủy sống

* Cơ chế “ lên dây cót” (wind-up) [3, 7]

Sự “ bắn phá ” liên tục bởi những xung cảm giác từ sợi C gây lên sự phóng điện của những tế bào thần kinh sừng sau tủy sống ngày càng lớn

* Tái cấu trúc sừng sau tủy sống [6, 7]

Bình thường sợi Ad và C đi vào sừng sau tủy sống ở lớp nông ( I, II ), sợi Aβ đi vào lớp III, IV. Khi sợi thần kinh tổn thương, có hiện tượng kỳ lạ sợi Aβ mọc chồi đi vào lớp II. Quá trình này mở màn từ tuần thứ nhất sau tổn thương, cực lớn ở cuối tuần thứ 2 và lê dài tới 6 tháng. Các tín hiệu xúc giác vô hại do sợi Aβ dẫn truyền sẽ được truyền tới lớp II, dẫn tới sự cảm nhận sai của trung khu cảm xúc, gây loạn cảm đau ( allodynia ) .

* Cơ chế mất kiểm soát ức chế (disinhibitor mechanism) [6, 11]

Khi tế bào cảm xúc bị tổn thương, công dụng của 2 chính sách ức chế cảm xúc đau không còn. Các kích thích có hại hay vô hại đều gây hoạt hóa neuron sừng sau tủy sống, làm chúng phóng điện tự phát, liên tục có những xung động được dẫn truyền lên não .

4. Lâm sàng đau

* Đánh giá đau cần được xem xét thông qua các thông tin cơ bản sau:

ü Biểu hiện khu trú đau? (khuyếch tán hay lan truyền).

ü Tính chất đau ? ( Như kim châm, khí ẩm, bỏng rát ) .
ü Mức độ đau ? ( chịu được, không chịu được ) .
ü Thời gian Open và sống sót cơn đau ? ( cấp tính, tản mạn, tái phát, lê dài, mạn tính ) .
ü Tình trạng đau ? ( yên lặng, stress, khi nằm, khi ngồi, khi đứng, khi đi ) .
ü Triệu chứng đi kèm với đau ? ( chóng mặt, nhịp tim nhanh ) .
ü tin tức khác ? ( tuổi, nghề nghiệp, thói quen trong hoạt động và sinh hoạt … )

* Triệu chứng đau thân thể:

Đau thân thể thường có vai trò nhận cảm thụ của các thụ cảm thể, là cơ chế thường gặp nhất trong phần lớn các chứng đau cấp tính và mạn tính.
+ Kích thích gây cảm giác đau rõ ràng.
+ Đau khu trú ở một vị trí rõ rệt phù hợp với vị trí tổn thương
+ Cơn đau giảm nếu bệnh nhân được dùng thuốc giảm đau ngoại vi và các phương pháp phong bế vô cảm.
* Triệu chứng đau nội tạng: Đau liên quan tới tổn thương cơ quan nội tạng (dạ dày, phổi, gan…). Vị trí khu trú không rõ ràng như đau thân thể. Có thể gây đau xuất ra vùng da tương ứng.

* Triệu chứng đau thần kinh:

ü Đau thần kinh thường gây đau mạn tính
ü Vị trí khu trú đau không rõ ràng
ü Đan xen giữa những triệu chứng âm tính ( giảm cảm xúc ), triệu chứng dương thế ( tăng cảm đau, loạn cảm đau ) và bộc lộ rối loạn thần kinh thực vật ( đổi khác màu da, dày móng, ra mồ hôi lạnh, phù … ) trên cùng một vùng chi phối thần kinh .
ü Tính chất và cường độ đau : thường đau rất kinh hoàng. Cảm giác đau bỏng cháy, đau như dao đâm, đau như điện giật, đau giằng xé …
ü Có thể đau tự phát ( stimulus – independent pain ) hoặc đau do kích thích ( stimulus evoked pain ). Các kích thích thường thì không gây đau ở người thông thường lại hoàn toàn có thể gây bùng phát đau ở bệnh nhân đau thần kinh .
ü Các loại thuốc giảm đau truyền thống cuội nguồn ( thuốc giảm đau không steroid, corticoid … ) không có tính năng giảm đau

Tăng cảm đau ( Hyperalgesia ) : là thực trạng tăng cung ứng kích thích đau với những kích thích dưới ngưỡng gây đau. Theo loại kích thích, hoàn toàn có thể chia tăng cảm đau thành những loại tăng cảm đau cơ học ( mechanical hyperalgesia ), tăng cảm đau hóa học ( chemical hyperalgesia ) và tăng cảm đau nhiệt độ ( thermal hyperalgesia ) .
Loạn cảm đau ( Allodynia ) : là thực trạng Open đau với ngay những kích thích vô hại ( non-noxious stimulus ). Loạn cảm đau là một dạng đặc biệt quan trọng của tăng cảm đau .
Dị cảm ( Paresthesia ) : Open những cảm xúc không bình thường không do kích thích từ bên ngoài : ví dụ cảm xúc kiến bò, kim châm, tê buồn …
Đau tự phát / đau không phụ thuộc vào kích thích ( stimulus – independent pain ) : cơn đau bùng phát tự nhiên, không cần kích thích từ bên ngoài .
Đau do kích thích ( stimulus – evoked pain ) : đau khi có kích thích từ bên ngoài ( cơ học, nhiệt, hóa học ) .

* Đau do căn nguyên tâm lý:

ü Đau do những cảm xúc bản thể hay nội tại, đau do bị ám ảnh nhiều hơn là đau thân thể .
ü Đau không nổi bật, không có ví trí rõ ràng, thường đau lan toả .
ü Đau thường gặp ở những bệnh nhân bị trầm cảm, tự kỷ ám thị về bệnh tật, tinh thần phân liệt .
ü Điều trị bằng những loại thuốc an thần, trị liệu tâm ý thường có hiệu suất cao .

Các hậu quả thứ phát do đau

Các ảnh hưởng lên chức năng thần kinh gây ra các rối loạn nội tiết, chuyển hoá. Bệnh nhân thường lo lắng, trầm cảm, mất ngủ.

5. Chẩn đoán đau

Ngay từ định nghĩa đau đã cho thấy “ đau ” là một phạm trù thuộc chủ quan của người bệnh. Do đó việc chẩn đoán và lượng giá đau rất phức tạp và khó thống nhất. Đó là nguyên do sống sót song song rất nhiều thang điểm chẩn đoán, lượng giá đau. Dưới đây, chúng tôi xin trình diễn một số ít thang điểm được công nhận và vận dụng tương đối thông dụng :

*Thang điểm đau (pain scale): gồm 10 mục đánh giá

0- Không đau.
1- Đau rất nhẹ, hầu như không cảm nhận và nghĩ đến nó, thỉnh thoảng đau nhẹ.
2- Đau nhẹ, thỉnh thoảng đau nhói mạnh.
3- Đau làm người bệnh chú ý, mất tập trung trong công việc, vẫn thể thích ứng với nó.
4- Đau vừa phải, bệnh nhân có thể quên đi cơn đau nếu đang làm việc.
5- Đau nhiều hơn, bệnh nhân không thể quên đau sau nhiều phút, bệnh nhân vẫn có thể làm việc.
6- Đau vừa phải nhiều hơn, ảnh hưởng đến các sinh hoạt hàng ngày, khó tập trung.
7- Đau nặng, ảnh hưởng đến các giác quan và hạn chế nhiều đến sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân. Ảnh hưởng đến giấc ngủ.
8- Đau dữ dội, hạn chế nhiều hoạt động, cần phải nỗ lực rất nhiều.
9- Đau kinh khủng, kêu khóc, rên rỉ không kiểm soát được.
10- Đau không thể nói chuyện được, nằm liệt giường và có thể mê sảng.

* Tiêu chuẩn chẩn đoán đau thần kinh của Nhóm nghiên cứu đau liên hiệp Anh (2002): chẩn đoán đau thần kinh khi có ít nhất 2/5 triệu chứng

1 ) Tăng cảm đau ( hyperalgesia )
2 ) Loạn cảm đau ( allodynia )
3 ) Đau cháy ( burning pain )
4 ) Đau như đâm ( shooting pain )
5 ) Bệnh nhân dễ bị đau, đau như xuyên, như đâm, như điện giật, cháy bỏng, rát …

* Thang điểm S-LANNSS (Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and

Signs ) của Bennet năm 2005 dùng cho bệnh nhân tự nhìn nhận triệu chứng. Áp dụng trong những điều tra và nghiên cứu sàng lọc đau thần kinh trong hội đồng .

* Bảng câu hỏi đau McGill (McGill pain questionaire – MPQ) đánh giá về đau. MPQ không có tính đặc hiệu để chẩn đoán đau thần kinh.

* Bảng câu hỏi đau thần kinh (Neuropathic pain questionnaire – NPQ) gồm 12 câu hỏi. Ứng dụng chẩn đoán phân biệt giữa đau thần kinh với các loại đau khác.

* Thang điểm DN4 (Douleur Neuropathique en 4 questions) nêu ra 10 triệu chứng. Chẩn đoán đau thần kinh nếu có ≥ 4/10 triệu chứng.

6. Điều trị đau

6.1. Mục tiêu điều trị đau

1 – Làm giảm đau :
+ Điều trị nguyên do .
+ Sử dụng tối ưu thuốc giảm đau .
2 – Điều trị những triệu chứng kèm theo ( mất ngủ, rối loạn xúc cảm ) .

3- Phục hồi chức năng, cho phép bệnh nhân trở lại với các hoạt động trong cuộc sống hàng ngày

6.2. Thuốc điều trị đau

*Thang 3 bậc điều trị giảm đau của Tổ chức y tế Thế giới (WHO): Năm 1986 WHO đề xuất thang 3 bậc điều trị đau do ung thư. Sau đó công thức này được ứng dụng rộng rãi để điều trị đau do nhiều nguyên nhân khác.

“ Dùng thuốc giảm đau định kỳ theo giờ ” : so với đau mạn tính hoặc đau nặng nên dùng thuốc giảm đau định kỳ sau một khoảng chừng thời hạn nhất định để duy trì tính năng liên tục .

* Các thuốc điều trị đau thần kinh

Các thuốc điều trị đau thần kinh và cách dùng

Hướng dẫn lựa chọn thuốc điều trị đau thần kinh của Liên hội Thần kinh châu Âu (EFNS)  năm 2010 [16] và Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế (IASP) năm 2010 [14]

* – TCA : thuốc chống trầm cảm 3 vòng ( amitriptyline, clomipramine, nortriptyline, imipramine ). * * – Tramadol hoàn toàn có thể là lựa chọn số 1 với bệnh nhân đau kinh hoàng, đặc biệt quan trọng là dạng tích hợp tramadol / acetaminophen. * * * – Ưu tiên dùng miếng dán lidocain cho bệnh nhân cao tuổi

6.3. Các phương pháp điều trị đau không dùng thuốc

* Các biện pháp điều trị kích thích thần kinh (neurostimulation therapy) [9]

Kích thích điện thần kinh qua da tần số cao ( High-frequency transcutaneous electrical nerve stimulation – TENS ) : Điện cực mặt phẳng được đặt trên vùng đau. Dùng xung điện tần số cao > 50H z ( thường 80-200 Hz ) và cường độ thấp ( dưới ngưỡng gây đau ) nhằm mục đích mục tiêu kích thích sợi Aβ. Phương pháp được cho là có tính năng giảm đau nhờ chính sách đóng cổng trấn áp và kích thích giải phóng morphin nội sinh. Tuy nhiên, chưa đủ vật chứng cho thấy hiệu suất cao giải pháp này ở bệnh nhân đau thần kinh Kích thích tủy sống ( Spinal cord stimulation – SCS ) : đưa điện cực vào kích thích trực tiếp sừng sau tủy sống bên đau. Phương pháp cho thấy hiệu suất cao trong đau vùng sống lưng .
Kích thích não sâu ( Deep brain stimulation – DBS ) : đưa điện cực vào vùng dưới vỏ để kích thích vùng đồi thị và quanh não thất. Hiện chưa chứng tỏ được rõ ràng hiệu suất cao của giải pháp này .
Kích thích từ trường xuyên sọ tái diễn ( Repetitive transcranial magnetic stimulation – rTMS ) : công dụng giảm đau ngắn nên không tương thích điều trị đau mạn tính .

* Các kỹ thuật ngăn dẫn truyền thần kinh (nerve block)[21]

Các thuốc thường dùng : lidocain, bupivacain, corticosteroid .
– Phong bế dây / rễ thần kinh
– Phong bế đám rối thần kinh
– Phong bế thần kinh giao cảm
– Tiêm ngoài màng cứng
– Đưa thuốc vào tủy sống : Cấy catheter tủy sống ( Implanted Intrathecal Catheter ), gây tê tủy sống …
Tuy nhiên, những chiêu thức này cũng chỉ cho hiệu suất cao giảm đau ngắn và chỉ ứng dụng được ở một tỷ suất nhỏ bệnh nhân .

* Các biện pháp khác: châm cứu, trị liệu tâm lý, massage…

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Văn Chương (2006), “Các hội chứng rối loạn cảm giác”, Thực hành lâm sàng thần kinh học Tập 2, NXBYH, tr: 196-204
2. Nguyễn Văn Chương (2006), “Đau thần kinh”, Thực hành lâm sàng thần kinh học Tập 2, NXBYH, tr: 223-230
3. Nguyễn Văn Chương (2010), Đau thần kinh: cơ chế bệnh sinh, lâm sàng và điều trị, Hội nghị thần kinh khu vực Hà Nội, 2010
4. Centre for Clinical Practice at NICE (2010), Neuropathic pain: The pharmacological management of neuropathic pain in adults in non-specialist settings, © National Institute for Health and Clinical Excellence, March 2010
5. Charles E Argoff (2008), The pathophysiology of pain: focus on central sensitization, Pain medicine news, Jully/August 2008, PP: 16-17
6. Clifford J Woolf, Richard J Mannion (1999), Neuropathic pain: aetiology, symptoms, mechanisms, and management, THE LANCET • Vol 353,  pp: 1959-1964
7. D Bridges, S W N Thompson, A S C Rice (2001), Mechanism of neuropathic pain, Br Annsth: 87: 12-26
8. DE Moulin, Aj Clark, I Gilron (2007), Pharmacological management of chronic neuropathic pain – Consensus statement and guidelines from the Canadian Pain society, Vol. XVIII, Issue 9, pp: 13-21
9. G. Cruccu, T. Z. Aziz, L. Garcia-Larrea et al (2007), EFNS guidelines on neurostimulation therapy for neuropathic pain, European Journal of Neurology 2007, 14: 952–970
10. G. Cruccu, C. Sommer, P. Anand (2010), EFNS guidelines on neuropathic pain assessment: revised 2009, European Journal of Neurology 2010, 17: 1010–1018
11. Howard L. Fields, Joseph B. Martin (2010), “PAIN: PATHOPHYSIOLOGY AND MANAGEMENT”, HARRISON’S Neurology in Clinical Medicine, The McGraw-Hill Companies, pp: 40-49
12. Jane C. Ballantyne et al (2010), Diagnosis and Classifi cation of Neuropathic Pain, Pain clinical updates (IASP), vol XVIII, issue 7, pp:1-6
13. Jane C. Ballantyne et al, (2011), Nonspecific Treatment Effects in Pain Medicine, Pain clinical updates (IASP), Vol. XIX, Issue 2, pp: 1-8
14. Jane C. Ballantyne et al (2010), Pharmacological Management of Neuropathic Pain, Pain clinical updates (IASP), Vol. XVIII, Issue 9, pp: 1-8
15. Michael I. Bennett,Nadine Attal, Miroslav M. Backonja et al, Using screening tools to identify neuropathic pain, Pain 127 (2007) 199–203
16. N. Attal, G. Cruccu, R. Baron (2010), EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision, European Journal of Neurology 2010, 17: 1113–1123
17. Pamela E Macintyre, David A Scott (2010), Acute Pain Management: Scientific Evidence, Australian and New Zealand College of Anaesthetists
18. Pamela E Macintyre, David J Rowbotham (2007), Clinical Pain Management: Acute Pain, Holder Arnold
19. Raymond D Adam et al (1998), Principle of neurology, McGRAW-HILL
20. Richard W. Rosenquist, Iowa City, Iowa; Honorio T. Benzon et al (2010), Practice Guidelines for Chronic Pain Management: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Chronic Pain Management and the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, Anesthesiology 2010; 112:1–24
21. Richard W. Rosenquist et al (2010), Practice Guidelines for Chronic Pain Management: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Chronic Pain Management and the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, Anesthesiology, V112: No 4, pp: 1-24
22. Russell K. Portenoy, Ronald M. Kanner, (2011), PAIN MANAGEMENT: THEORY AND PRACTICE, F.A. DAVIS COMPANY* Philadelphia
23. Sergio Canavero, Vincenzo Bonicalzi (2006), Central pain syndrom: pathophysiology, dianogsis and management, Cambridge university press
24. TS. Jensen, G. Cruccu, P. Anand (2006), “Assessment of neuropathic pain”, European hanbook of neurological management, Blackwell publishing, pp:109-123.

Nguyễn Minh Hiện*

Đặng Phúc Đức*

Source: https://vh2.com.vn
Category : Truyền Thông