Quy trình kỹ thuật điều trị an thần giãn cơ < 8 giờ trong hồi sức cấp cứu và chống độc | BvNTP

ĐẠI CƯƠNG VÀ ĐỊNH NGHĨA

Những bệnh nhân thở máy thường bị kích thích, lo ngại, mất ngủ, hoảng sợ, đau đớn và không dễ chịu ( do ống nội khí quản, thở máy áp lực đè nén dương liên tục, tư thế nằm, rối loạn cân đối kiềm toan … ), ngoài những còn do đặc trưng tại khoa hồi sức cấp cứu với những trang thiết bị máy hoạt động giải trí liên tục, những thủ pháp xâm lấn, ánh sáng và tiếng ồn là những yếu tố góp thêm phần không nhỏ ảnh hưởng tác động tới bệnh nhân. Từ đó dẫn đến những hậu quả không có lợi cho bệnh nhân như thở chống máy ảnh hưởng đến quy trình trao đổi khí, chấn thương do thở máy, xuất huyết tiêu hoá do stress, căng thẳng mệt mỏi, tác động ảnh hưởng không tốt tới hiệu quả điều trị và làm lê dài thời hạn nằm viện. Sử dụng thuốc an thần là thiết yếu so với bệnh nhân thở máy nhằm mục đích giúp cho bệnh nhân cung ứng tốt hơn với điều trị và làm giảm những biến chứng do thông khí nhân tạo gây ra. Các thuốc an thần, gây ngủ được sử dụng gồm có : nhóm benzodiazepine, những thuốc họ morphin, gây mê : propofol, giãn cơ : tracrium .

CHỈ ĐỊNH

Các bệnh nhân được thông khí nhân tạo xâm nhập tại khoa Hồi sức cấp cứu và chống độc .

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Tiền sử dị ứng thuốc an thần giãn cơ .
Phụ nữ có thai và cho con bú
Bệnh nhân tụt huyết áp .

CHUẨN BỊ

Nhân viên y tế:

01 bác sỹ chuyên ngành Hồi sức cấp cứu
01 điều dưỡng chỉnh liều thuốc và theo dõi bệnh nhân, máy thở

Chuẩn bị bệnh nhân

Giải thích cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân
Cân nặng của bệnh nhân .
Đo huyết áp, mạch, kiểm tra đường thở của bệnh nhân

Phương tiện

Bơm tiêm điện
Monitor theo dõi : điện tim đồ, huyết áp, nhịp thở, SpO2
Thuốc : Propofol 10 mg / 1 ml, ống 20 ml ( 200 mg ), ống 50 ml ( 500 mg ) ,
Midazolam 5 mg / ml, Fentanyl ống 0,1 mg / 2 ml, 0,5 mg / 10 ml
Thuốc giãn cơ : Tracrium 10 mg / ml ống 2.5 ml
Các thuốc chống sốc, dịch truyền natriclorua 9 % o
Bảng điểm Ramsay .
Đánh giá mức độ đau theo bảng FACE ( 6 mức độ ) .

CÁCH THỨC TIẾN HÀNH

Khám kỹ để vô hiệu tổng thể nguyên do gây kích thích : tắc đờm, bí tiểu, táo bón, thiết lập thông số máy thở chưa hài hòa và hợp lý, tràn khí màng phổi …
Bệnh nhân hoàn toàn có thể được sử dụng Propofol hoặc midazolam + Fentanyl. Nếu như không đạt được mục tiêu an thần giãn cơ, phối hợp với thuốc giãn cơ :

Nếu sử dụng propofol: 

Liều khởi đầu = 5  g / kg / phút ( 0,3 mg / kg / giờ )
Sau mỗi 5 phút nhìn nhận mức độ an thần theo thang điểm Ramsay
Điều chỉnh tăng hoặc giảm liều, mỗi lần kiểm soát và điều chỉnh = 5  g / kg / phút ( 0,3 mg / kg / giờ )

Đánh giá tại thời điểm Ramsay = 3:

Bệnh nhân thở theo máy : duy trì liều thuốc
Bệnh nhân thở chống máy : Tăng liều thuốc theo phác đồ, tối đa 80  g / kg / phút
Nếu bệnh nhân vẫn thở chống máy khi dùng propofol đến liều tối đa, phải phối hợp thêm những thuốc an thần khác hoặc thuốc giãn cơ .
Nếu sử dụng Midazolam và Fentanyl .
Khám kỹ để vô hiệu toàn bộ nguyên do gây kích thích : đờm, bí tiểu, táo bón, setup thông số máy thở không hài hòa và hợp lý, tràn khí màng phổi …

Bước 1: 

Xác định nguyên do gây đau và nhìn nhận mức độ đau theo bảng FACES ( 6 mức độ ) .
Fentanyl : khởi đầu 50  g tĩnh mạch, hoàn toàn có thể nhắc lại mỗi 5 phút cho đến khi hết đau. Sau đó chuyển liều duy trì mở màn bằng 25  g / h .

Bước 2: Dùng midazolam:

Đánh giá mức độ kích thích vật vã theo bảng điểm Ramsay .
Ramsay 1 : liều khởi đầu 5 mg tĩnh mạch .
Ramsay 2 : liều khởi đầu 2,5 mg tĩnh mạch .
Nhắc lại nếu cần để đạt Ramsay 3-4 ( tổng liều khởi đầu không quá 20 mg ) sau đó chuyển liều duy trì khởi đầu bằng 1 mg / h .

Bước 3: Theo dõi điều chỉnh liều midazolam và fentanyl.

Nếu Ramsay ≥ 5 ( 5,6 ) giảm 50 % liều midazolam truyền hoặc tạm dừng .
Nếu Ramsay ≤ 2 .
Đánh giá lại nếu còn đau thì tiêm lại liều fentanyl bắt đầu và tăng vận tốc truyền lên 50 %. Sau đó hoàn toàn có thể tăng midazolam gấp đôi liều truyền bắt đầu .
Nếu bệnh nhân không còn đau thì tiêm lại liều midazolam khởi đầu và tăng 50 % liều truyền .

Bước 4: Theo dõi giảm và cắt midazolam, fentanyl trước khi bỏ máy thở.

Thuốc giãn cơ

Nếu bệnh nhân vẫn thở chống máy khi đã được dùng midazolam + fentanyl hoặc propofol đến liều tối đa, phải phối hợp thêm thuốc giãn cơ tracrium .
Liều khởi đầu của tracrium : tiêm tĩnh mạch 0.3 – 0,6 mg / kg .
Liều duy trì 0,3 mg / kg / giờ. Có thể tăng đến 0,6 mg / kg / giờ .

BIẾN CHỨNG

Tụt huyết áp : tạm ngừng thuốc an thần, truyền dịch, dùng thuốc vận mạch .
Bí tiểu tiện. Dự phòng toàn bộ bệnh nhân thở máy được dùng an thần giãn cơ, cần được đặt ống thông tiểu .
Chướng bụng .
Suy gan, suy thận : cần theo dõi công dụng gan và thận hàng ngày .
Co thắt phế quản : ngừng thuốc, dùng thuốc giãn phế quản .
Sốc phản vệ : xử trí theo phác đồ sốc phản vệ .

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương – Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp

Source: https://vh2.com.vn
Category : Kỹ Thuật