Bảo hiểm y tế: Toàn bộ quy định cần biết

Với việc tham gia bảo hiểm y tế ( BHYT ), người dân sẽ được tương hỗ giao dịch thanh toán ngân sách khi đi khám, chữa bệnh. Đây là một giải pháp tối ưu giúp người dân giảm bớt gánh nặng kinh tế tài chính nếu không may bị ốm đau, tai nạn đáng tiếc .10 / Các trường hợp tham gia nhưng không được giao dịch thanh toán BHYT ?5 / Mức đóng BHYT được quy định như thế nào ?

1/ Bảo hiểm y tế là gì?

Theo quy định tại khoản 1 Điều 2 Luật BHYT năm 2008, sửa đổi bổ sung 2014, bảo hiểm y tế được định nghĩa như sau:

Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được vận dụng so với những đối tượng người tiêu dùng theo quy định của Luật này để chăm nom sức khỏe thể chất, không vì mục tiêu doanh thu do Nhà nước tổ chức triển khai triển khai .

Theo đó, BHYT do Nhà nước tổ chức triển khai thực thi, không vì mục tiêu doanh thu nhằm mục đích kêu gọi sự góp phần của hội đồng, san sẻ rủi ro đáng tiếc bệnh tật và giảm bớt gánh nặng kinh tế tài chính của mỗi người khi ốm đau, bệnh tật, tai nạn thương tâm … triển khai công minh và nhân đạo trong nghành nghề dịch vụ bảo vệ, chăm nom sức khỏe thể chất nhân dân .

2/ Có bắt buộc tham gia BHYT không?

Như định nghĩa về BHYT được chỉ ra ở trên, BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật BHYT hiện hành. Do đó, việc tham gia BHYT chỉ bắt buộc với một số đối tượng nhất định, chứ không bắt buộc mọi người dân đều phải tham gia.

Tuy nhiên, đây là một chính sách có lợi cho mọi người dân khi tham gia nếu không may bị ốm đau, bệnh tật nên mọi người dân dù không thuộc đối tượng người dùng bắt buộc cũng nên tham gia. Mặt khác, những địa phương cũng tăng cường tuyên truyền và đưa ra những chủ trương tương hỗ riêng so với những đối tượng người tiêu dùng tham gia nhằm mục đích hướng tới triển khai BHYT toàn dân .

3/ Đối tượng bắt buộc tham gia BHYT

Căn cứ chương I Nghị định 146 / 2018 / NĐ-CP, có 06 đối tượng người dùng bắt buộc phải tham gia BHYT, gồm có :

Nhóm 1: Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng.

Nhóm 2: Nhóm do cơ quan BHXH đóng.

Nhóm 3: Nhóm do ngân sách Nhà nước đóng.

Nhóm 4: Nhóm được ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng.

Nhóm 5: Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình.

Nhóm 6: Nhóm do người sử dụng lao động đóng.Nhóm do người sử dụng lao động đóng .Xem thêm : Chi tiết đối tượng người tiêu dùng bắt buộc tham gia bảo hiểm y tế

Những thông tin về luật bảo hiểm y tế 2021 (Ảnh minh họa)

4/ Ai được tham gia BHYT miễn phí?

Căn cứ Nghị định 70/2015 / NĐ-CP, Nghị định 146 / 2018 / NĐ-CP và Nghị định 79/2020 / NĐ-CP, những đối tượng người tiêu dùng sau sẽ được tham gia BHYT không tính tiền :- Nhóm đối tượng người tiêu dùng tham gia BHYT do cơ quan bảo hiểm xã hội đóngCó thể kể đến : Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng ; người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn thương tâm lao động, bệnh nghề nghiệp ; công nhân cao su đặc đang hưởng trợ cấp hằng tháng, …- Nhóm đối tượng người dùng do ngân sách nhà nước đóngCó thể kể đến : Quân nhân, Công an nhân dân, người làm công tác làm việc cơ yếu ; cán bộ xã, phường, thị xã đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước ; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng …- Nhóm đối tượng người tiêu dùng do người sử dụng lao động đóngCó thể kể đến : Thân nhân của công nhân, viên chức quốc phòng đang ship hàng trong Quân đội, thân nhân của công nhân công an đang Giao hàng trong Công an nhân dân, gồm có đối tượng người dùng theo quy định tại những điểm a, b và c khoản 13 Điều 3 Nghị định 146, …- Người thuộc hộ mái ấm gia đình cận nghèo đang sinh sống tại những huyện nghèo theo Nghị quyết số 30 a / 2008 / NQ-CP và những huyện được vận dụng chính sách, chủ trương theo Nghị quyết này .- Học viên đào tạo sĩ quan dự bị từ 03 tháng trở lên chưa tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, trong thời hạn giảng dạy được cơ sở huấn luyện và đào tạo đóng BHYT .Xem thêm : Chi tiết những đối tượng người dùng được tham gia BHYT không lấy phí

5/ Mức đóng BHYT được quy định như thế nào?

Trừ những đối tượng người tiêu dùng được tham gia BHYT không tính tiền đề cập ở phần trước, những người khác khi tham gia BHYT đều phải đóng một mức nhất định .

* Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng

Căn cứ Điều 18 Quyết định số 595 / QĐ-BHXH, mức đóng BHYT hàng tháng bằng 4,5 % mức tiền lương tháng đóng BHXH của người lao động, trong đó người sử dụng lao động đóng 3 %, người lao động đóng 1,5 % .

* Nhóm do ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng

Căn cứ khoản 10,11,12 Điều 18 Quyết định 595 / QĐ-BHXH, mức đóng hàng tháng của từng đối tượng người tiêu dùng như sau :- Người thuộc hộ mái ấm gia đình cận nghèo, người thuộc hộ mái ấm gia đình nghèo đa chiều không thuộc trường hợp do ngân sách nhà nước đóng :Mức đóng tối đa / tháng = 30 % x 4,5 % x Mức lương cơ sở- Học sinh, sinh viên đang theo học tại những cơ sở giáo dục :Mức đóng tối đa / tháng = 70 % x 4,5 % x Mức lương cơ sở- Người thuộc hộ mái ấm gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình :Mức đóng tối đa / tháng = 70 % x 4,5 % x Mức lương cơ sở

* Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình

Cũng theo Quyết định 595 / QĐ-BHXH, mức đóng BHYT của những người tham gia theo hình thức hộ mái ấm gia đình được quy định như sau :+ Người thứ nhất đóng bằng 4,5 % mức lương cơ sở ;+ Người thứ hai đóng bằng 70 % mức đóng của người thứ nhất ;+ Người thứ ba đóng bằng 60 % mức đóng của người thứ nhất ;+ Người thứ tư đóng bằng 50 % mức đóng của người thứ nhất ;+ Từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40 % mức đóng của người thứ nhất .Xem thêm : Cập nhật mức đóng bảo hiểm y tế mới nhất

6/ Đăng ký tham gia BHYT ở đâu?

Theo Điều 31 Quyết định 595 / QĐ-BHXH, người dân tham gia BHYT cần đến những khu vực sau :- Người lao động thuộc đối tượng người tiêu dùng tham gia BHYT theo nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng : Kê khai hồ sơ và nộp cho đơn vị chức năng nơi đang thao tác .- Người tham gia do tổ chức triển khai BHXH đóng BHYT : Nộp hồ sơ cho Ủy ban nhân dân ( Ủy Ban Nhân Dân ) xã hoặc cho cơ quan bảo hiểm xã hội ( BHXH ) .- Người tham gia do ngân sách nhà nước đóng BHYT : Nộp hồ sơ cho Ủy Ban Nhân Dân xã .- Người được ngân sách nhà nước tương hỗ một phần mức đóng : Nộp hồ sơ cho Đại lý thu hoặc cho cơ quan BHXH .+ Học sinh, sinh viên : Nộp hồ sơ cho nhà trường .

– Người tham gia BHYT theo hộ gia đình: nộp hồ sơ cho Đại lý thu hoặc cho cơ quan BHXH.

Tham gia bảo hiểm y tế ở đâu? (Ảnh minh họa)

7/ Thủ tục tham gia BHYT thực hiện thế nào?

Cũng theo Quyết định 595 / QĐ-BHXH, người dân khi tham gia BHYT cần triển khai những thủ tục sau :

Bước 1: Chuẩn bị hồ sơ:

– Tờ khai tham gia, kiểm soát và điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT ( Mẫu TK1-TS ) ;- Người hiến bộ phận khung hình : Có thêm Giấy ra viện ;- Trường hợp người tham gia được hưởng quyền lợi và nghĩa vụ BHYT cao hơn : Bổ sung Giấy tờ chứng tỏ ( nếu có ) .

Bước 2: Nộp hồ sơ và đóng tiền

Địa điểm nộp hồ sơ : Người tham gia BHYT nộp hồ sơ tại những khu vực được nêu trên .Đơn vị sử dụng lao động, Ủy Ban Nhân Dân xã, Đại lý thu / nhà trường phải triển khai xong hồ sơ và gửi cho cơ quan BHXH .Trừ những đối tượng người tiêu dùng được tham gia không tính tiền, những người còn lại đều phải đóng theo mức của đối tượng người dùng mà mình tham gia .

Bước 3: Nhận thẻ BHYT

Người dân nhận thẻ BHYT tại nơi mình đã nộp hồ sơ .

Thời hạn giải quyết: Không quá 05 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ với trường hợp cấp mới.

Xem thêm : Thủ tục đổi thẻ bảo hiểm y tế mẫu mới

8/ Mức hưởng bảo hiểm y tế mới nhất

* Mức hưởng BHYT đúng tuyến

Theo khoản 1 Điều 22 Luật BHYT hiện hành, người tham gia BHYT khi đi khám, chữa bệnh đúng tuyến sẽ được quỹ BHYT giao dịch thanh toán ngân sách trong khoanh vùng phạm vi được hưởng với mức :- 100 % ngân sách khám, chữa bệnh : Bộ đội, công an ; người có công với cách mạng, cựu chiến binh ; trẻ nhỏ dưới 06 tuổi ; người thuộc hộ mái ấm gia đình nghèo ; người có thời hạn tham gia BHYT 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả ngân sách khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở …- 95 % ngân sách khám, chữa bệnh : Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng ; người thuộc hộ mái ấm gia đình cận nghèo …- 80 % ngân sách khám, chữa bệnh : Đối tượng khác .

* Mức hưởng BHYT trái tuyến

Căn cứ khoản 3 Điều 22 Luật này, trường hợp người có thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh trái tuyến được quỹ BHYT thanh toán giao dịch theo mức hưởng khi đi khám đúng tuyến theo tỷ suất sau đây :+ Bệnh viện tuyến TW : 40 % ngân sách điều trị nội trú ;+ Bệnh viện tuyến tỉnh : 100 % ngân sách điều trị nội trú trong khoanh vùng phạm vi cả nước ;+ Bệnh viện tuyến huyện : 100 % ngân sách khám, chữa bệnh .Xem thêm : Mức hưởng BHYT khi đi khám, chữa bệnh mới nhất

9/ Thủ tục khám, chữa bệnh hưởng BHYT

Theo quy định tại Điều 15 Nghị định 146 / 2018 / NĐ-CP, tùy từng trường hợp mà người dân khi đi khám, chữa bệnh BHYT cần thực thi theo thủ tục sau :- Trường hợp thường thì : Phải xuất trình thẻ BHYT có ảnh còn giá trị sử dụng ; trường hợp thẻ BHYT chưa có ảnh thì xuất trình thêm sách vở chứng tỏ nhân thân .- Trẻ em dưới 6 tuổi :+ Xuất trình thẻ bảo hiểm y tế còn giá trị sử dụng ( nếu đã có ) ;+ Trường hợp trẻ chưa được cấp thẻ BHYT thì phải xuất trình bản sao giấy chứng sinh hoặc bản sao giấy khai sinh ;+ Trường hợp trẻ phải điều trị ngay sau khi sinh mà chưa có giấy chứng sinh thì trưởng cơ sở khám, chữa bệnh và cha hoặc mẹ hoặc người giám hộ của trẻ ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án để làm địa thế căn cứ thanh toán giao dịch ngân sách bảo hiểm y tế .- Người đang trong thời hạn chờ cấp lại thẻ, đổi thẻ : Xuất trình giấy hẹn cấp lại thẻ, đổi thẻ và một loại sách vở chứng tỏ về nhân thân của người đó .- Trường hợp chuyển tuyến điều trị : Phải xuất trình hồ sơ chuyển tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và giấy chuyển tuyến .- Khám lại theo nhu yếu điều trị : Phải có giấy hẹn khám lại .- Đi công tác làm việc, thao tác lưu động, học tập trung : Phải xuất trình thêm những sách vở : Giấy công tác làm việc hoặc quyết định hành động cử đi học hoặc thẻ học viên, sinh viên, …- Trường hợp cấp cứu : Phải xuất trình những sách vở như trường hợp khám, chữa bệnh thường thì trước khi ra viện .Xem thêm : Thủ tục khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế mới nhất

10/ Các trường hợp tham gia nhưng không được thanh toán BHYT?

Căn cứ Điều 23 Luật BHYT 2008, sửa đổi bổ sung 2014, dù tham tham BHYT nhưng người dân sẽ không được Qũy BHYT thanh toán chi phí khám, chữa bệnh trong 12 trường hợp sau:

– Các ngân sách khám chữa bệnh, phục sinh công dụng, khám thai định kỳ, sinh con, luân chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến trình độ kỹ thuật đã được ngân sách Nhà nước chi trả ;- Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng ;- Khám sức khỏe thể chất ;- Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích mục tiêu điều trị ;- Sử dụng kỹ thuật tương hỗ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa mái ấm gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên do bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ ;- Sử dụng dịch vụ nghệ thuật và thẩm mỹ ;- Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ nhỏ dưới 06 tuổi ;- Sử dụng chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện đi lại trợ giúp hoạt động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục sinh tính năng ;- Khám chữa bệnh, hồi sinh tính năng trong trường hợp thảm họa ;- Khám chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác ;- Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tinh thần ;- Tham gia thử nghiệm lâm sàng, điều tra và nghiên cứu khoa học .Xem thêm : 12 trường hợp không được hưởng BHYT dù KCB đúng tuyến

Trên đây là tổng hợp 10 thông tin quan trọng về luật bảo hiểm y tế. Nếu còn vấn đề vướng mắc, bạn đọc vui lòng liên hệ: 1900.6192 để được hỗ trợ.

>> Thẻ bảo hiểm y tế: 9 quy định cần biết khi sử dụng

>> Thời hạn sử dụng của thẻ bảo hiểm y tế là bao lâu?

>> Muôn kiểu trục lợi bảo hiểm y tế và mức phạt

Source: https://vh2.com.vn
Category : Dịch Vụ