Mẫu đơn đề nghị cấp, cấp lại hoặc đổi thẻ BHYT mới nhất 2023

1. Khái niệm bảo hiểm y tế

Theo lao lý tại khoản 1 Điều 2 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ trợ năm năm trước, bảo hiểm y tế được hiểu là hình thức bảo hiểm bắt buộc được vận dụng so với những đối tượng người tiêu dùng bắt buộc theo pháp luật của Luật này để chăm nom sức khỏe thể chất, không vì mục tiêu doanh thu do Nhà nước tổ chức triển khai triển khai .
Bảo hiểm y tế là mô hình bảo hiểm thuộc nghành nghề dịch vụ chăm nom sức khỏe thể chất cộng động. Theo đó, người mua bảo hiểm ý tế sẽ được chi trả một phần hoặc hàng loạt ngân sách thăm khám, phục sinh sức khỏe thể chất, … nếu không may sảy ra tai nạn thương tâm, đau ốm .

Bản chất của bảo hiểm ý tế là một nội dung của bảo hiểm xã hội. Bảo hiểm y tế có hai loại hình bắt buộc và tự nguyện. Mức đóng bảo hiểm y tế do cơ quan, doanh nghiệp chi trả phần lớn (khoảng 2/3)

Bạn đang đọc: Mẫu đơn đề nghị cấp, cấp lại hoặc đổi thẻ BHYT mới nhất 2023

2. Trường hợp cấp lại bảo hiểm y tế và quy trình thực hiện

Theo Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ trợ năm trước, Thẻ bảo hiểm y tế được cấp lại trong trường hợp sau : người tham gia bảo hiểm y tế bị mất thẻ bảo hiểm y tế hoặc trường hợp thẻ bảo hiểm y tế bị lỗi do tổ chức triển khai thẻ bảo hiểm y tế bị lỗi do tổ chức triển khai bảo hiểm y tế hoặc cơ quan lập list. Trong thời hạn 07 ngày kể từ khi nhận được đơn đề nghi cấp lại thẻ, cơ quan bảo hiểm xã hội có thẩm quyền phải cấp lại thẻ cho người tham gia bảo hiểm .
Trong thời hạn chờ cấp lại thẻ, người tham gia bảo hiểm y tế vẫn được quyền lợi và nghĩa vụ của bảo hiểm y tế. Theo pháp luật tại khoản 3 Điều 15 Nghị định 146 / 2018 / NĐ-CP : Người tham gia bảo hiểm y tế trong thời gia chờ cấp lại thẻ khi đi khám, chữa bệnh phải xuất trình giấy hẹn cấp lại thẻ do cơ quan bảo hiểm xã hội chuyển nhượng ủy quyền đảm nhiệm hồ sơ cấp lại thẻ và một loai sách vở chứng nhân thân về nhân thân của người đó. Tuy nhiên, để được hưởng quyền hạn người bệnh phải xuất trình cho cơ sở khám, chữa bệnh giấy hẹn của cơ quan bảo hiểm xã hội ( giấy này được cấp khi nộp hồ sơ làm thủ tục cấp lại thẻ bảo hiểm xã hội ) vào 01 loại sách vở tùy thân có dán ảnh như Chứng minh nhân dân, căn cước công dân hoặc hộ chiếu
Về thủ tục :

Bước 1: Người tham gia bảo hiểm ý tế cần cấp lại thẻ bảo hiểm y tế đến cơ quan bảo hiểm xã hội tỉnh huyện, ghi tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin bảo hiểm y tế (do bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành). Sau đó, nộp tại bộ phận một cửa cơ quan bảo hiểm tỉnh, huyện. Tiếp đó, chờ ký vào ô người nộp hồ sơ trong giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả cấp lại thẻ bảo hiểm y tế theo mẫu số 4 Nghị định 104/2022/NĐ-CP.

Bước 2: Cán bộ bộ phận một cửa cơ quan bảo hiểm xã hội tỉnh, huyện kiểm tra, nhận tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin bảo hiểm xã hội. Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả cấp lại thẻ bảo hiểm y tế theo Mẫu số 4 Nghị định 104/2022/NĐ-CP và ký vào ô người tiếp nhận hồ sơ và đưa Mẫu 4 tới người tham gia bảo hiểm y tế ký vào ô người nộp hồ sơ. Trong thời hạn 7 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được hồ sơ cấp lại thẻ bảo hiểm y tế, tổ chức bảo hiểm y tế phải cấp lại thẻ bảo hiểm y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế 

Hình thức nộp hồ sơ : trực tiếp hoặc dịch vụ bưu chính

3. Mẫu đơn đề nghị cấp lại hoặc đổi thẻ bảo hiểm y tế 

3.1 Mẫu đơn đề nghị cấp lại thẻ bảo hiểm y tế

CỘNG HOÀ XÃ HÔI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

………., ngày ….. tháng …. năm ………

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI THẺ BẢO HIỂM Y TẾ

Kính gửi : Bảo hiểm xã hội thuộc tỉnh, thành phố ……….
Tên tôi là : ……………………………. Nam / Nữ : ……….. Năm sinh : …..
Địa chỉ : ……………………………………………………………………………….
Thẻ BHYT số : ………………………………………………………………………..
Thời han sử dụng : Ngày ….. / ………. / …. đến ngày ……… / ………. / ……
Lý do tôi muốn cấp lại thẻ BHYT : ……………………………………………
Đề nghị cơ quan bảo hiểm xã hội giúp tôi cấp lại thẻ BHYT để tôi thuận tiện đi khám chữa bệnh theo chính sách BHYT .

XÁC NHẬN CỦA TỔ CHỨC ĐƠN VỊ   (HOẶC UBND XÃ, PHƯỜNG, THỊ TRẤN)

NGƯỜI ĐỀ NGHỊ ( Ký, ghi rõ họ tên )

Lưu ý cách viết: 

– Phần số thẻ bảo hiểm y tế, cần ghi đúng số thẻ bảo hiểm y tế cũ, trong trường hợp không nhớ thì cần nhờ đến cơ quan thương bệnh binh và xã hội địa phương hoặc kiểm tra qua list cấp thẻ bảo hiểm y tế lưu tại đơn vị chức năng ; gọi qua TT tương hỗ người mua của Bảo hiểm xã hội Nước Ta qua tổng đài 1900.9068 hay tra cứu mã số trên Cổng thông tin điện tử bảo hiểm xã hội Nước Ta .
– Thời hạn sử dụng thẻ y tế nếu không nhớ, nhờ đến cơ quan chính quyền sở tại cấp xã
– Ký và ghi rõ họ tên : dùng chữ ký hoặc hoàn toàn có thể sử dụng ký tự thường dùng nếu không biết chữ .

3.2 Mẫu tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT

Mẫu TK1-TS ( Ban hành theo quyết định hành động số : 505 / QĐ-BHXH ngày 27/03/2020 của BHXH Nước Ta )

                                                                      CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

                                                                                     Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

                                                                                                     TỜ KHAI

Xem thêm: Dịch Vụ Thành Lập Doanh Nghiệp Tại Đà Nẵng Trọn Gói Giá Rẻ

                                                   THAM GIA, ĐIỀU CHỈNH THÔNG TIN BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ 

1. Áp dụng so với người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH do cơ quan BHXH cấp
[ 01 ] Họ và tên ( viết chữ in hoa ) : ………………. [ 02 ] Giới tính ……… [ 03 ] Ngày, tháng, năm sinh : …….. / …….. / …….
[ 04 ] Quốc tịch : …………………………….. [ 05 ] Dân tộc : ……………………………………..
[ 06 ] Số CMND / CCCD / Hộ chiếu : ……………. [ 07 ] Điện thoại : ………………. [ 08 ] Email ( nếu có ) : ……………….
[ 09 ] Nơi đăng kí khai sinh : [ 09.1 ] : Xã : …………………………. [ 09.2 ] Huyện : ……………….. [ 09.3 ] Tỉnh : …………
[ 10 ] Họ tên cha / mẹ / giám hộ : ( so với trẻ nhỏ dưới 6 tuổi ) : …………………………………………………………………
[ 11 ] Địa chỉ nhận hiệu quả : [ 11.1 ] Số nhà, đường / phố, thôn / xóm : …………………. [ 11.2 ] Xã : ……………… [ 11.3 ] Huyện : ………. [ 11.4 ] Tỉnh : ……….
[ 12 ] Kê khai Phụ lục Thành viên hộ mái ấm gia đình ( phụ lục kèm theo ) so với người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH và người tham gia BHYT theo hộ mái ấm gia đình để giảm trừ mức đóng .
2. Áp dụng với người tham gia đã có mã dố BHXH đề xuất đăng kí, ý kiến đề nghị đăng kí, kiểm soát và điều chỉnh thông tin ghi trong sổ BHXH, thẻ BHYT
[ 13 ] Mã số BHXH : ……………………………………..
[ 14 ] Điều chỉnh thông tin cá thể :
[ 14.1 ] Họ và tên ( viết chữ in hoa ) : ………………………………
[ 14.2 ] : Giới tính : ……………….
[ 14.3 ] : Ngày, tháng, năm sinh : …………. / ……… / …………..
[ 14.4 ] Nơi đăng kí khai sinh : Xã ……………. Huyện ……………. Tỉnh ………….
[ 14.5 ] Số CMND / CCCD / Hộ chiếu : …………………………………………………………
15 ] : Mức tiền đóng : ………………………. [ 16 ] Phương thức đóng : ………………..
[ 17 ] Nơi đăng kí khám, chữa bệnh bắt đầu : …………………………………………..
[ 18 ] Nội dung đổi khác, nhu yếu khác : ……………………………………………………..
[ 19 ] Hồ sơ kèm theo ( nếu có ) : ……………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………

XÁC NHÂN CỦA ĐƠN VỊ

…., ngày ……. tháng …… năm …………. NGƯỜI KÊ KHAI

PHỤ LỤC THÀNH VIÊN HỘ GIA ĐÌNH

( Áp dụng so với người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH ; Người tham gia BHYT theo hộ mái ấm gia đình để giảm trừ mức đóng ; Trẻ em dưới 6 tuổi triển khai cấp thẻ BHYT liên thông dữ liệu với Bộ Tư Pháp )
Họ và tên chủ hộ : ……………………………… Số sổ hộ khẩu ( Số sổ tạm trú ) : ……………..
Mã số hộ mái ấm gia đình : ……………………………… Điện thoại liên hệ : ………………………………
Địa chỉ theo sổ hộ khẩu ( Sổ tạm trú ) : Số nhà, đường phố, tập thế : ……………………….
Thôn ( bản, tổ dân phố ) : ……………………. Xã ( phường, thị xã ) : ………………………………
Huyên ( quân, Tx, Tp Thuộc tỉnh ) : …………….. Tỉnh ( Tp thuộc Trung ương ) : ……………….

Bảng thông tin thành viên hộ gia đình: 

Xem thêm: Google Play Services – Wikipedia tiếng Việt

Stt	Họ và tên	Mã số BHXH	Ngày tháng năm sinh	Giới tính	Quốc tịch	Dân tộc	Nơi đăng ký khai sinh	Mối quan hệ với chủ hộ	Số CMND/CCCD/Hộ chiếu	Ghi chú
1
2
3
4
5
…

………, ngày ……… tháng ………. năm ……….

Người kê khai

Trên đây là hàng loạt bài viết về mẫu đơn cấp lại thẻ bảo hiểm y tế, mọi vướng mắc xin liên hệ 1900.6162 để được giải đáp đơn cử .

Source: https://vh2.com.vn
Category : Dịch Vụ