Tìm hiểu Bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật

Câu hỏi: Người được bảo hiểm và phạm vi bảo hiểm của bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật?

Trả lời:

Người được bảo hiểm theo nhiệm vụ bảo hiểm này gồm có :

• Những người từ 1 tuổi (12 tháng tuổi) đến 65 tuổi.
• Những người trên 65 tuổi đã được bảo hiểm theo nghiệp vụ này ít nhất từ năm 60 tuổi.

DNBH không nhận bảo hiểm cho các đối tượng sau:

Bạn đang đọc: Tìm hiểu Bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật

• Những người bị bệnh thần kinh, tâm thần, phong.
• Những người bị tàn phế hoặc thương tật vĩnh viễn từ 80% trở lên.
• Những người đang trong thời gian điều trị bệnh tật, thương tật.

Người được bảo hiểm là người có tên trong giấy nhu yếu bảo hiểm và được DNBH đồng ý bảo hiểm bằng Giấy ghi nhận bảo hiểm hoặc HĐBH, được hưởng quyền lợi và nghĩa vụ bảo hiểm khi rủi ro đáng tiếc được bảo hiểm xảy ra cho người đó. Phạm vi bảo hiểm nằm viện và phẫu thuật gồm có những rủi ro đáng tiếc sau đây xảy ra so với người được bảo hiểm :

• Ốm đau, bệnh tật, thương tật thân thể do tai nạn, thai sản phải nằm viện hoặc phẫu thuật.
• Chết trong trường hợp đang nằm viện hoặc phẫu thuật.

Câu hỏi: Thế nào là bệnh tật?

Trả lời:

Bệnh tật là sự biến chất về sức khỏe thể chất dù bất kể nguyên do gì, bao hàm cả nguyên do lây truyền, … Những biến chất về sức khỏe thể chất, hay đúng hơn là những suy giảm về sức khỏe thể chất do bệnh tật khác với những thương tổn thân thể do tai nạn đáng tiếc. Bệnh tật thường có một quy trình tiến triển, từ quy trình tiến độ ủ bệnh ( còn gọi là có bệnh ) đến phát bệnh và thường diễn ra bên trong con người. Quá trình này hoàn toàn có thể diễn ra trong thời hạn dài, nhưng cũng không ít trường hợp quy trình này rất ngắn như tai biến mạch máu não, đột quỵ, cảm bất thần, … và cũng có trường hợp do môi trường tự nhiên bên ngoài tác động ảnh hưởng, nhưng sự tác động ảnh hưởng này cũng chỉ mang tính gián tiếp. Chẳng hạn, sau một tai nạn đáng tiếc, người được bảo hiểm bị thần kinh hoặc bị trầm cảm, … Khi một người bị ngã bệnh, thường thì phải vào viện khám chữa bệnh và điều trị hoặc cũng hoàn toàn có thể phải phẫu thuật.

Câu hỏi: Nằm viện và phẫu thuật được hiểu là thế nào. Cơ sở nào được gọi là bệnh viện?

Trả lời:

Nằm viện là việc người được bảo hiểm cần lu trú tối thiểu 24 giờ liên tục ở trong bệnh viện để điều trị khỏi về lâm sàng, gồm có cả việc sinh đẻ hoặc điều trị thời kỳ có thai. Phẫu thuật là chiêu thức khoa học để điều trị thương tật hoặc bệnh tật được triển khai bởi những phẫu thuật viên có bằng cấp trải qua những ca mổ bằng tay với những dụng cụ y tế hoặc bằng máy móc y tế trong bệnh viện. Bệnh viện là một cơ sở khám bệnh được Nhà nước công nhận, cấp giấy phép hoạt động giải trí và có năng lực, có phương tiện đi lại chuẩn đoán bệnh, điều trị hoặc phẫu thuật, có điều kiện kèm theo thuận tiện cho việc điều trị và có phiếu theo dõi sức khỏe thể chất hàng ngày cho mỗi bệnh nhân của mình. Bệnh viện không phải là nơi dùng để nghỉ ngơi hoặc điều dưỡng hay một cơ sở đặc biệt quan trọng dành riêng cho người già, hoặc để cai nghiện rượu, ma túy, chất kích thích hoặc để điều trị những căn bệnh rối loạn tinh thần, phong.

Câu hỏi: Bảo hiểm nằm viện và phẫu thuật loại trừ những trường hợp nào?

Trả lời:

DNBH không chịu nghĩa vụ và trách nhiệm trong những trường hợp sau :

• Điều dưỡng, an dưỡng.
• Nằm viện để kiểm tra sức khỏe hoặc khám giám định y khoa mà không liên quan tới việc điều trị bệnh tật hoặc thương tật.
• Điều trị hoặc phẫu thuật các bệnh bẩm sinh, những thương tật và chỉ định phẫu thuật có từ trước ngày bắt đầu bảo hiểm.

Ngày khởi đầu bảo hiểm là ngày thời hạn bảo hiểm mở màn so với HĐBH ký lần tiên phong hoặc tái tục không liên tục.

• Điều trị và phẫu thuật theo yêu cầu của người được bảo hiểm mà không liên quan tới điều kiện điều trị và phẫu thuật bình thường do ngành y tế quy định.
• Tạo hình thẩm mỹ, chỉnh hình, phục hồi chức năng, làm chân, tay giả, mắt giả, răng giả.
• Kế hoạch hóa sinh đẻ.
• Những bệnh đặc biệt và những bệnh có sẵn trong năm đầu tiên (12 tháng) được bảo hiểm kể từ ngày bắt đầu bảo hiểm. Trường hợp loại trừ này không áp dụng đối với trường hợp bảo hiểm nhóm cho trên 100 thành viên.
• Bệnh đặc biệt là những bệnh ung thư và u các loại, huyết áp, tim mạch, viêm loét dạ dày, viêm đa khớp mãn tính, viêm loét ruột, viêm gan, viêm màng trong dạ con, trĩ, sỏi trong các hệ thống tiết niệu và cường mật, đục nhân mắt, viêm xoang.

Bệnh có sẵn là bệnh tật có từ trước ngày bắt đầu bảo hiểm và do bệnh này người được bảo hiểm được điều trị trong vòng 3 năm trước, hoặc triệu chứng bệnh đã xuất hiện khiến cho người được bảo hiểm phải đi khám, điều trị hoặc do tình
trạng đó mà chuyên gia y tế đã khuyên người được bảo hiểm nên điều trị, bất kể người được bảo hiểm đã điều trị hay chưa.

Người được bảo hiểm nằm viện để điều trị những bệnh tâm thần, suy nhược khung hình, suy nhược thần kinh, thoái hóa cột sống, gai đôi đốt sống, phong, giang mai, lậu, AIDS, sốt rét và bệnh nghề nghiệp. Rủi ro xảy ra do người được bảo hiểm :

• Cố ý vi phạm pháp luật, tự gây thương tích, tự tử.
• Say rượu, sử dụng ma túy.

Chiến tranh.

Câu hỏi: Số tiền bảo hiểm và thời hạn bảo hiểm được xác định như thế nào?

Trả lời:

Số tiền bảo hiểm được xác lập theo nhu yếu của bên mua bảo hiểm. Số tiền bảo hiểm được chia làm nhiều mức ( chẵn tới hàng triệu đồng ) để bên mua bảo hiểm hoàn toàn có thể lựa chọn. Số tiền bảo hiểm trong khoanh vùng phạm vi 20 triệu VND được gọi là số tiền bảo hiểm phổ cập, từ trên 20 triệu VND được gọi là số tiền bảo hiểm đặc biệt quan trọng. Số tiền bảo hiểm trong nhiệm vụ bảo hiểm này là số lượng giới hạn tối đa của người bảo hiểm trong 01 năm bảo hiểm so với từng trường hợp : nằm viện, phẫu thuật, chết. Số tiền bảo hiểm của người nhờ vào không được chọn cao hơn người tham gia bảo hiểm hoặc những thành viên ( người được bảo hiểm ) trong tập thể ( nhóm ). Trừ trường hợp có thỏa thuận hợp tác khác với người bảo hiểm, thời hạn bảo hiểm nhiệm vụ này là 01 năm kể từ ngày khởi đầu bảo hiểm.

Câu hỏi: Bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật được ký kết thế nào?

Trả lời:

Trên cơ sở Giấy nhu yếu bảo hiểm, người tham gia bảo hiểm hoàn toàn có thể ký kết HĐBH trợ cấp nằm viện và phẫu thuật cho chính mình và cho người nhờ vào ; DNBH sẽ cấp giấy ghi nhận bảo hiểm cho người tham gia bảo hiểm và kèm theo list những người nhờ vào ( nếu có ). Trường hợp người tham gia bảo hiểm có giấy nhu yếu bảo hiểm cho tập thể ( hợp đồng nhóm ) phải kèm theo list những thành viên trong tập thể và những người nhờ vào của những thành viên này ( nếu có nhu yếu ), người bảo hiểm sẽ ký HĐBH cho cả tập thể và cấp Giấy chứng nhận bảo hiểm cho từng thành viên trong tập thể và người phụ thuộc vào ( nếu có ).

Câu hỏi: Hiệu lực bảo hiểm và phí bảo hiểm được quy định như thế nào ?

Trả lời:

HĐBH có hiệu lực thực thi hiện hành sau thời hạn chờ dưới đây kể từ ngày mở màn bảo hiểm :

Đối với trường hợp bệnh tật: Thời gian chờ là 31 ngày. Nếu người được bảo hiểm bị chết do bệnh tật trong thời gian này, người bảo hiểm sẽ hoàn lại 80% số phí bảo hiểm của người đó cho người tham gia bảo hiểm hoặc người thừa kế
hợp pháp. Không áp dụng thời gian chờ này đối với các HĐBH tập thể từ 50 thành viên trở lên.

Trường hợp thai sản:

Xem thêm: HƯỚNG DẪN ĐĂNG KÝ, ĐĂNG NHẬP TÀI KHOẢN CỔNG DỊCH VỤ CÔNG TRỰC TUYẾN TỈNH BẮC GIANG

• 90 ngày đối với trường hợp thai sản, cần thiết phải nạo thai theo chỉ định của bác sĩ, lấy u nang buồng trứng, điều trị thai sản.
• 270 ngày đối với trường hợp sinh đẻ.

Thời gian chờ này chỉ vận dụng so với những HĐBH cá thể hoặc tập thể từ 100 thành viên trở xuống. Đối với hợp đồng tập thể ( hợp đồng nhóm ) trên 100 thành viên, nếu người được bảo hiểm phải điều trị thai sản trước 90 ngày hoặc sinh đẻ trước 270 ngày, người bảo hiểm vẫn trả tiền bảo hiểm tuy nhiên số tiền được trả sẽ tính theo tỷ suất giữa số ngày – kể từ ngày khởi đầu bảo hiểm đến ngày rủi ro đáng tiếc được bảo hiểm xảy ra – với 90 ngày hoặc 270 ngày.

Không áp dụng thời gian chờ đối với trường hợp thương tật do tai nạn. Quy định về thời gian chờ nhằm giúp DNBH sàng lọc những rủi ro ốm đau, bệnh tật có triệu trứng từ ngày ký kết HĐBH. Chính vì vậy, việc quy định thời gian chờ chỉ áp dụng đối với các HĐBH lần đầu tiên được ký kết hoặc không tái tục liên tục. Các HĐBH tái tục liên tục mặc nhiên có hiệu lực ngay sau khi người tham gia bảo hiểm đóng phí cho thời gian chờ tiếp theo.
Hiệu lực bảo hiểm kết thúc khi hết hạn theo thời gian đã quy định tại HĐBH hoặc giấy chứng nhận bảo hiểm.

Mức phí bảo hiểm mà người tham gia bảo hiểm phải trả cho DNBH khi giao kết hợp đồng được xác lập theo tỷ lệ phí và số tiền bảo hiểm đã thỏa thuận hợp tác. Phí bảo hiểm phải nộp là giá không có thuế giá trị ngày càng tăng. Phí bảo hiểm nộp bằng loại tiền nào, người bảo hiểm sẽ trả tiền bảo hiểm bằng loại tiền đó.

Câu hỏi: Bên được bảo hiểm phải gửi hồ sơ khiếu nại đòi trả tiền bảo hiểm như thế nào?

Trả lời:

Người được bảo hiểm hoặc người thừa kế hợp pháp hoặc người được chuyển nhượng ủy quyền phải gửi cho DNBH hồ sơ khiếu nại đòi trả tiền bảo hiểm trong vòng 30 ngày kể từ ngày người được bảo hiểm điều trị khỏi hoặc tử trận. Hồ sơ nhu yếu trả tiền gồm có :

1. Giấy đề nghị trả tiền bảo hiểm.
2. Giấy chứng nhận bảo hiểm.
3. Các chứng từ y tế: Giấy ra viện, phiếu điều trị, phiếu mổ (trường hợp có phẫu thuật).
4. Giấy chứng tử của bệnh viện và giấy xác nhận quyền thừa kế hợp pháp (trường hợp người được bảo hiểm tử vong).

Câu hỏi: Số tiền người bảo hiểm trả được xác định như thế nào?

Trả lời:

Trường hợp người được bảo hiểm phải nằm viện thuộc khoanh vùng phạm vi bảo hiểm, người bảo hiểm trả tiền trợ cấp hoặc giao dịch thanh toán ngân sách nằm viện : + Nếu tham gia bảo hiểm với số tiền bảo hiểm phổ cập :

• 10 ngày đầu: Trả 0,3% số tiền bảo hiểm/ ngày
• 20 ngày tiếp theo: Trả 0,2% số tiền bảo hiểm/ ngày
• 30 ngày tiếp theo: Trả 0,15% số tiền bảo hiểm/ ngày

+ Nếu tham gia bảo hiểm với số tiền bảo hiểm đặc biệt quan trọng : DNBH sẽ thanh toán giao dịch những ngân sách điều trị, tiền phòng, tiền ăn, xét nghiệm, X-quang, thuốc điều trị, truyền máu, ô xy, huyết thanh, quần áo bệnh viện và trợ cấp giảm thu nhập, nhưng tối đa mỗi ngày không vượt quá tỷ suất lao lý ở trên. Trường hợp tham gia bảo hiểm dưới 12 tháng, số ngày tối đa được xét trả tiền trợ cấp hoặc thanh toán giao dịch những ngân sách theo thời hạn nằm viện sẽ được tính bằng số ngày tối đa của thời hạn bảo hiểm 12 tháng nhân với tỷ suất giữa số tháng tham gia bảo hiểm và 12 tháng. Trong ví dụ trên, nếu ông X tham gia bảo hiểm với thời hạn là 6 tháng, số ngày tối đa được xét trợ cấp cho ông X sẽ là : 60 x 6/12 = 30 ngày Trường hợp người được bảo hiểm phải phẫu thuật thuộc khoanh vùng phạm vi bảo hiểm, người bảo hiểm trả trợ cấp phẫu thuật hoặc thanh toán giao dịch ngân sách phẫu thuật như sau : + Nếu tham gia bảo hiểm với số tiền bảo hiểm phổ cập : Trả theo tỷ suất pháp luật tại Bảng tỷ suất trả tiền bảo hiểm phẫu thuật. + Nếu tham gia bảo hiểm với số tiền bảo hiểm đặc biệt quan trọng : DNBH sẽ thanh toán giao dịch những ngân sách hội chẩn, gây mê, hồi sức, mổ ( kể cả phí phòng mổ ) và những ngân sách mổ lại ( nếu có ) trong vòng 90 ngày sau ca mổ này, nhưng tối đa không vượt quá định mức trong Bảng tỷ suất trả tiền bảo hiểm phẫu thuật. Trường hợp người được bảo hiểm tử trận thuộc khoanh vùng phạm vi bảo hiểm, DNBH trả tiền trợ cấp mai táng phí 500.000 VND.

Câu hỏi: Việc trả tiền bảo hiểm theo Bảng tỷ lệ trả tiền bảo hiểm phẫu thuật dựa trên cơ sở những nguyên tắc nào?

Trả lời:

Căn cứ vào các chứng từ điều trị của người được bảo hiểm do bệnh viện cung cấp, DNBH giải quyết trả tiền theo Bảng tỷ lệ trả tiền bảo hiểm phẫu thuật dựa trên cơ sở các nguyên tắc sau:
– Thứ nhất, những số liệu ghi trong bảng chỉ rõ số tiền DNBH có thể chi cho loại phẫu thuật tương ứng và được thể hiện dưới dạng tỷ lệ phần trăm (%) của số tiền bảo hiểm.

Trường hợp phẫu thuật triển khai thông thường, vết mổ không bị nhiễm trùng, không để lại di chứng sau mổ, người bảo hiểm sẽ trả tiền bảo hiểm tương ứng với mức thấp nhất của thang tỷ suất trả tiền bảo hiểm lao lý cho loại phẫu thuật này. Trường hợp phẫu thuật triển khai phức tạp, vết mổ bị nhiễm trùng hoặc sau khi phẫu thuật còn để lại di chứng, thì tùy theo mức độ nặng, nhẹ được trả cao dần cho tới mức tối đa của thang tỷ suất trả cho trường hợp phẫu thuật này. – Thứ hai, trường hợp phẫu thuật đã thực thi không được liệt kê trong bảng sẽ được giao dịch thanh toán một khoản tiền tương tự với tỷ suất trả cho một phẫu thuật ở mức độ nặng tương tự như. – Thứ ba, trường hợp quá một phẫu thuật được thực thi qua một đường rạch, người bảo hiểm chỉ trả cho loại phẫu thuật có mức trả cao nhất. – Thứ tư, trường hợp quá một phẫu thuật được triển khai qua những đường mổ khác nhau trong cùng một cuộc mổ bởi cùng một phẫu thuật viên, người bảo hiểm sẽ trả 100 % mức trả cho phẫu thuật có tỷ suất cao nhất và 50 % mức trả cho mỗi phẫu thuật còn lại. – Thứ năm, so với những loại phẫu thuật bắt buộc phải triển khai làm nhiều lần thì lần sau sẽ trả số tiền tối đa bằng 50 % của loại phẫu thuật sau ( không kể trường hợp kết xương bằng đinh ). – Thứ sáu, việc trả theo Bảng tỷ suất trả tiền bảo hiểm phẫu thuật chỉ xử lý theo loại phẫu thuật, không trả cho hậu quả của phẫu thuật đó để lại. Người được bảo hiểm phải nằm viện để phẫu thuật, sẽ được thanh toán giao dịch cả trợ cấp nằm viện và trợ cấp phẫu thuật.

Câu hỏi: Việc giải quyết các tranh chấp có liên quan đến HĐBH này được thực hiện như thế nào?

Trả lời:

Thời hạn khiếu nại người bảo hiểm về việc trả tiền bảo hiểm là 6 tháng, kể từ ngày người được bảo hiểm hoặc người thừa kế hợp pháp hoặc người được ủy quyền hợp pháp nhận được giấy thông báo kết quả giải quyết của DNBH. Quá thời hạn trên mọi khiếu nại đều không có giá trị.

Xem thêm: Bảo hiểm trẻ em dưới 6 tuổi: Nên chọn loại nào tốt? | Prudential Việt Nam

Mọi tranh chấp phát sinh từ HĐBH, nếu không xử lý được bằng thương lượng giữa những bên tương quan sẽ được đa ra TANDTC nơi người được bảo hiểm cư trú để xử lý.

Source: https://vh2.com.vn
Category : Dịch Vụ